LAWRENCE_EDITABIL

t
448 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
sau material protetic (ex. vitallium, proteză din titan sau plăcuţe
rezorbabile). Complicaţiile uzuale pe tennen lung sunt
reprezentate de enoftalmia post-traumatică sau diplopia, mai
ales în situaţia în care tratamentul fracturii a fost inadecvat.
Fracturile nazale şi nazo-etmoidale
Osul nazal este cel mai frecvent traumatizat os de la nivel
facial din cauza faptului că este relativ f r agil şi are o poziţionare
proeminentă. Oasele nazale, subţiri, se unesc în
pa11ea laterală cu procesul frontal al maxilarului şi în partea
superioară cu osul frontal. În poqiunea internă, lama perpendiculară
a osului etmoid se a11iculează la nivel posterior
cu osul sfenoid şi osul vomer. În plus, scheletul cartilaginos
al nasului se compune din cartilajele laterale superioare,
laterale inferioare, septul cai1ilaginos şi ca11ilajele accesorii.
Evaluare
Mecanismul de producere al leziunii determină tipul de
fractură. Loviturile dinspre anterior produc, de regulă,
o fractură cominutivă, cu aplatizarea punţii nazale sau
telescoparea (scu11area) nasului. Loviturile dinspre lateral
deplasează partea afectată, cu apariţia unei defo1111ări convexe
pe partea opusă. Pacienţii prezintă întotdeauna tumefacţie
semnificativă, fapt ce poate determina dificultatea examinării
clinice. Epistaxisul, asimetria facială, obstrucţia nazală şi
echimozele periorbitale sunt semne frecvente. Cu toate
acestea, crepitaţiile la nivelul oaselor nazale fracturate şi
hematoamele septale sunt des întâlnite.
Fracturile nazo-etmoidale detennină toate simptomele
descrise mai sus, precum şi telecantusul (creşterea distanţei
dintre canturile interne) şi înfundarea severă a punţii nazale,
de regulă cu telescoparea oaselor nazale şi f r acturi ale marginilor
orbitale inferioare. Rinoreea cu lichid cefalorahidian,
pneumocefalia sau anosmia pot fi, de asemenea, prezente.
Fracturile nazale simple sunt cel mai bine evaluate doar
prin examinare clinică. Fracturi le nazo-etmoidale necesită
evaluare prin CT. Compararea aspectului actual al pacientului
cu fotografii anterioare traumatismului poate fi utilă
în determinarea gravităţii defonnării osoase.
Tratament
Tratamentul fr acturilor nazale este rar instituit precoce din cauza
edemului regional impo11ant ce se dezvoltă rapid. După ce
edemul se resoarbe ( de obicei după 3-4 zi le), se poate efectua
reducerea chirurgicală sau închisă a f r acturii oaselor nazale.
Amânarea mai mare de I O zile îngreunează reducerea închisă.
Hematoamele septale trebuie drenate in1ediat, deoarece, din
cauza presiunii produse de acestea, poate apărea necroza
septului sau alte complicaţii precum deformarea nasului sub
fo1111ă de şa. Informaţii suplimentare cu privire la hematomul
septal se găsesc în Capitolul 27. Poate fi necesară repoziţionarea
septului nazal. Oasele nazale fracturate şi reduse sunt,
de obicei, imobilizate prin inte1111ediul unei atele externe şi
meşaj intern. Pacientii cu deformări evidente ale nasului si
tumefacţie minimă s;u absentă pot avea f r acturi nazale vecl;i
ce nu pot fi tratate prin reducere închisă.
F r acturile nazo-etmoidale necesită reducere deschisă
cu_ fixare mternă. Deşi sunt utilizate o serie de aborduri
111rg1ca!e, cel mai eficient este cel realizat printr-o incizie
i:
co1ona/a care permite expunerea glab 1 .
medial şi
. · .. .
a ieg1un11 orbitale superioare p1- ·1
e ei, a cantusu/u1
1 e 1 po ante
pot fi, de asemenea, utilizate drept căi de bo·gda
le1fi trt l
tac un or.
ObiectiVlil tratamentului este reprezentat de restaurarea
piramidei nazale, a cantusului medial, a po11iunii mediale a
orbitei şi refacerea distanţei intercantale. Fixarea internă poate
fi realizată prin intermediul broşelor metalice, al plăcuţelor
cu şuruburi, al fixării transnazale a ligamentelor cantale cu
broşe şi utilizarea precoce a grefelor osoase.
Complicaţii
Complicaţiile postoperatorii ale fracturilor nazale şi nazo-etmoidale
pot fi reprezentate de defo1111ări nazale şi septale cu
obstrucţie nazală consecutivă. Deformările cantului medial
sunt f r ecvente. Acestea sunt, de obicei, cauzate de tratamentul
inadecvat şi detennină apariţia telecantusului care necesită
corecţie secundară. Rinoreea cu lichid cefalorahidian poate
complica fracturile complexe. Rinoreea cu lichid cefalorahidian
se opreşte, de obicei, după tratamentul corect al
fracturii, dar uneori, necesită intervenţii neurochirurgicale
complexe. Deteriorarea aparatului lacrimal este frecventă
şi se tratează secundar.
Fracturile maxilarului
Fracturile maxilare pot fi subdivizate în conformitate cu
clasificarea LeFort. Deşi nu toate fracturi le se potrivesc
acestei clasificări, aceasta rămâne totuşi utilă.
Fracturile LeFort I
O fractură LeF011 I este o fractură transversală care se extinde
în maxilar şi la nivelul apofizelor pterigoidiene, deasupra
podelei sinusului maxilar (Figura 24-23A). Etiologia este,
de obicei, traumatică şi implică cel mai frecvent o lovitură
centrată pe linia mediană. Pacientul prezintă semne clare de
malocluzie şi mobilitate a maxilarului. La examinarea clinică,
pacienţii prezintă echimoze la nivelul vestibulului bucal,
crepitaţii în regiunea maxilară şi mişcare falsă a maxilarului
inferior, cu stabilitate păstrată a nasului şi a orbitelor. Uneori,
pacienţii prezintă obstrucţia căilor aeriene, un aspect vizibil
alungit al feţei, defonnări ale septului nazal şi parestezii în
aria nervului inf r aorbital. Aceşti pacienţi trebuie evaluaţi
prin intermediul radiografiilor convenţionale şi prin CT,
dacă este cazul.
Tratamentul fracturilor LeF011 I implică utilizarea
mandibulei ca fundaţie pe care să se bazeze reconstrucţia
maxilarului. Prin tnmare, fracturi le mandibulare trebuie tratate
înainte de repararea leziunilor de la nivelul maxilarului. În
majoritatea cazurilor, imobilizarea intermaxilară, cu sau fără
fixarea prin intermediul plăcuţelor, oferă suficientă reducere
şi imobilizare. Grefele osoase pot fi, de asemenea, necesare,
dacă există o cominuţie severă. Complicaţiile f r acturilor
LeF011 I includ adesea malocluzia, parestezia, deformările
septului nazal şi asimetria facială.
Fracturile LeFort li
O fractură Lef011 II este o fractură a osului zigomatic, situată
la nivelul etajului facial mijlociu, caracterizată prin existenta
unui f r agment osos de f1mă piramidală (Figura 24-23B),
co1
1plet detaşat, e unde ş1 denumi r ea de tiâctură piramidală.
Pmţmne centrala a complexului facial este flotantă
A
d
' " 1ez111 a
-. regmm, nazo-orbitale şi mobilitate d I I
orb,tel_e ş1 restul craniului sunt stabile. Aşadar pacienh11'pp
mobilitate a
· ..
puntu nazale Epistaxis I fi
şi s mişcă Îllpreună cu
can·
e-a ungu
u re recvnt. Maxi/anii este mobil
L:
a marginii orbitale inferfoare aala_ş componenta ' ·
medială
aigm, l1
e laterale ale orbitelor