LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 5 Şocul chirurgical 51
TABELUL 5-7. Parametri de laborator frecvent întâlniţi în sepsis/şoc septic
Investigaţie de laborator
Valori în sepsis/şoc septic
HLG • Leucocite > 12.000/mm 3 sau <4.000 mm 3
• > 10% forme imature
• Trombocitopenie
Profilul metabolic
Teste funcţionale hepatice
Coagulograma (PT/INR, PTT, fibrinogen. TEG)
Nivelul lactatului
Saturaţia venoasă centrală a oxigenului (ScVO2)
Gazometria arterială
Hemocultura şi urocultura
Procalcitonina
• Nivel scăzut al calciului ionizat
• Raport uree: Cr >20 poate indica resuscitare volemică insuficientă
• ci-, HCO:v hiatus anionic/exces de baze
• Evaluaţi dacă ficatul sau tractul biliar sunt sursa infecţiei
• Pot dezvălui o disfuncţie hepatică ireversibilă
• Identifică anormalităţile pentru calcularea scorului SOFA
• Ridicat din cauza hipoperfuziei
• în stadiul incipient al sepsis-ului, necesarul metabolic va fi crescut,
necesitând mai mult oxigen (ScV02 < 75%)
• Insuficienţa avansată de organ şi incapacitatea sistemelor de organ să
utilizeze oxigen pentru necesarul metabolic (ScVO2 > 75%)
• Evaluarea acidozei
• Ghidează ajustările când pacientul este ventilat mecanic
• Identificarea surselor sepsisului şi ghidarea tratamentului antibiotic
• Valoare deviaţiei standard >2 faţă de limita normalului - este utilizată ca
biomarker cu o specificitate mai ridicată în infecţii faţă de alte citokine
HLG, hemoleucogramă; Cr, creatinina; /NR, incemalional normalized rario; PT, rimp de protrombină; PTT, timp de tromboplastină par/ia/; SOFA, Sequential Organ
Failure Assessment; TEG, trombelastografie.
detem1ina cu acurateţe statusul lichidian intravascular,
prin evaluarea colapsului venei cave inferioare sau a
venei jugulare. Parametrii adiţionali care pot fi evaluaţi
pentru a determina volumul intravascular sunt PVC,
PAM, saturaţia venoasă centrală a oxigenului (ScVO 2 )
şi clearance-ul lactatului. Medicaţia vasopresoare este
frecvent necesară pentru susţinerea PAM la pacienţii
cu şoc septic şi include următoarele:
• Norepinefrina ca agent de primă linie, având atât
proprietăţi vasoconstrictoare, cât şi inotrope.
• Epinefrina/adrenalina ca agent de linia a doua, acţionând
de asemenea prin creşterea tonusului vascular şi a FC.
• Dopamina ca agent de linia a treia. Deşi produce
vasoconstricţie în şocul septic, are şi importante
proprietăţi cronotrope, având ca rezultat tahiaritmii
semnificative.
• Fenilefrina nu trebuie utilizată în şocul septic. Deşi
prezintă proprietăţi a-agoniste puternice care permit o
vasoconstricţie agresivă, fenilefrina creşte semnificativ
postsarcina, determinând activitate cardiacă mai intensă
într-o stare pre-existentă de stres semnificativ.
• Vasopresina poate fi adăugată ca agent adjuvant în
starea de şoc. Este un vasoconstrictor potent şi, de
aceea, doza nu trebuie să depăşească 0,04 unităţi/
minut deoarece beneficiile sunt limitate şi riscul de
ischemie creşte substanţial. În plus, este dovedită
acţiunea sinergică a vasopresinei cu norepinefrina
şi epinefrina, potenţând efectul acestora.
2. Şocul septic refractar la resuscitarea lichidiană IV şi
la suportul vasopresor poate necesita adăugarea în
tratament a hidrocortizonului 50 mg IV la fiecare 6 ore.
Pacienţii în şoc septic pot dezvolta frecvent insuficienţă
suprarenaliană, adăugarea hidrocortizonului permiţând
sevrarea acestora de suportul vasopresor.
3. Ventilaţia mecanică este adesea necesară pentru susţinerea
pacienţilor aflaţi în şoc septic. Strategiile de ventilaţie
pulmonară protectivă (volum curent de 6 mL/kg)
trebuie implementate conform recomandărilor Acute
Respiratory Distress Syndrome Network, pentru a preveni
barotrauma sau sindromul de detresă respiratorie acută.
4. Terapia de substituţie renală poate fi necesară în cazurile
de injurie renală acută severă însoţită de hiperpotasemie,
acidoză severă, uremie sau supraîncărcare de volum.
Şocul neurogen
Şocul neurogen este cel mai adesea un rezultat al injuriei
traumatice a măduvei spinării la nivelul celei de a şasea
vertebre toracice sau mai sus; acesta apare în până la 20%
din cazurile de leziuni ale coloanei cervicale. Rezultatele
lezării medulare duc la dereglarea completă a sistemului
nervos simpatic, ce conduce la vasodilataţie inadecvată cu
hipotensiune, bradiaritrnii şi tulburări ale termoreglării.
Şocul neurogen nu trebuie confundat cu şocul spinal.
La pacientul cu traumă, examinarea fizică poate sugera
o injurie la nivel înalt a măduvei spinării. Pacienţii prezintă
adeseori hipotensiune şi şoc, precum şi bradicardie din
cauza pierderii tahicardiei simpatice reflexe. Alte semne
ale lezării măduvei spinării - cum ar fi teste motorii şi
senzitive diminuate, priapism, pierderea tonusului rectal
şi a reflexelor - ajută la confirmarea diagnosticului. La