LAWRENCE_EDITABIL

588 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
LJ
C
B
c§)
. '
Figura 28-7. Deplasarea f r acturilor. A. Incidenţa antero-posterioară
(AP) evidenţiază o deplasare laterală de aproximativ 50% a
f r agmentului distal. B. Incidenţa laterală evidenţiază o deplasare
posterioară cu 50% a femurului distal. C. Cumulat, în plan tridimensional,
apoziţia osoasă este de aproximativ 25%, un procent
care este subestimat de oricare dintre cele două incidenţe (A sau B)
izolate. (Din Lawrence PF. Essentia/s of Surgical Special/ies. Ediţia
a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
distal sau la angulaţia apicală trebuie menţionată în funcţie de
alinierea fracturii. De exemplu, în Figura 28-8, fragmentul
distal este înclinat spre direcile posterioare şi laterale sau
vâtful fracturii este angulat antero-medial.
Termenii varus şi valgus sunt folosiţi şi în descrierea
fracturilor şi a diformităţii membrelor. Aceşti tenneni se
referă la direcţia unei defo1111ări angulare în rap01t cu linia
mediană a corpului. Dacă vârful angulării este îndreptat
în direcţie opusă faţă de linia mediană (Figura 28-9A), se
utilizează termenul varus. Dacă vârful angulării este îndreptat
către linia mediană (Figura 28-9B), se numeşte valgus.
Astfel, ,,picioarele în paranteză" la care vârful angulării de
la nivelul genunchiului (genu) este orientat în direcţie opusă
faţă de linia mediană se numesc genu varum, în timp ce
,,picioarele în X" se numesc genu valgum.
Apoziţia, angulaţia şi scmtarea f r acturilor sunt cuantificate
în procente, grade şi, respectiv, în centimetri, pe
radiografii. Rotaţia presupune modificări de poziţie în jurul
axului lung al osului. Cel mai bine este diagnosticată clinic.
Diformitatea rotaţională este exprimată prin identificarea
poziţiei fragmentului distal în rap01t cu cel proxima!. De
exemplu, dacă piciorul este torsionat spre exterior, fractura
este rotată extern.
Clasificarea Salter-Harris a decolărilor epifizare
La copii, placa de creştere este zona de creştere a ca1tilajului
situată între epifiza şi metafiza oaselor lungi. Cattilajul este
structural mai slab decât osul şi, prin urmare, este un loc f r ecvent
al leziunilor. Clasificarea Salter-HatTis a traumatismelor
plăcilor de creştere este descriptivă, universal recunoscută
şi are implicaţii prognostice impmtante (Figura 28-10).
Fractura Salter-Harris de tip I presupune o separare
a epifizei de metafiză (Figura 28-1 O). Dacă periostul
nu este întrerupt, fractura rămâne nedeplasată. În cazul
acestui traumatism, există o sensibilitate la nivelul plăcii
de creştere. Fractura Salter-Ha1Tis de tip II trece prin placa
de creştere şi traversează metafiza. Această fractură este
consecinţa unei mişcări de încurbare care rupe periostul
pe partea opusă f r agmentului metafizar triunghiular. Într-o
leziune Salter-Harris de tip III, fractura se extinde de la
cartilajul de creştere prin epifiză cu implicarea articulaţiei.
Această fractură este intra-articulară şi necesită o reducere
perfectă pentm a evita sechelele de artroză. Linia f r acturii
Salter-Harris de tip IV se extinde din metafiză, prin cartilajul
plăcilor de creştere, în epifiză. Acest traiect al fracturii
este, de asemenea, intra-a1ticular. Aceste fracturi trebuie
să fie fixate chirurgical pentru a preveni pseuda1troza şi
incongruenţa suprafeţei articulare. Fracturile Salter-Harris
de tip 1II şi IV au cea mai mare incidenţă a tulburărilor de
creştere, dacă nu sunt corect tratate. O fractură Salter-Harris
de tip V implică o fragmentare a plăcii de creştere epifizare.
Este posibil ca aceste leziuni să nu fie aparente pe radiografii
şi, prin urmare, sunt dificil de identificat prospectiv.
Leziunea de tip V face ca o punte osoasă să înlocuiască
secţiunea lezată a cartilajului de creştere, ceea ce va duce
la o creştere angulară asimetrică.
Oricât de banale, traumatismele plăcilor de creştere
pot provoca tulburări de creştere a osului lung implicat.
Cu cât numărul clasei este mai mare, cu atât lezarea plăcii
epifizare este mai impottantă. În consecinţă, fractura de tip
IV are un prognostic mai prost şi o incidenţă mai mare a
tulburării de creştere decât leziunea de tip I. Posibilitatea
apariţiei unei tulburări de creştere impune ca toate fracturi le
plăcii de creştere să fie investigate radiografic cel puţin la
1 an după traumatism.
Evaluarea pacienţilor cu traumatism musculoscheletal
De obicei, pacientul are antecedente de traumatism, deşi în
f r acturile pe os patologic traumatismul poate fi minim. La
copii, fie şchiopătarea, fie refuzul de a folosi o extremitate
sugerează o posibilă fractură. Printre simptomele traumatismului
musculo-scheletal se numără durerea, tumefacţia
şi deformarea. Durerea la palpare, crepitaţia sau deformarea
sugerează în mod clar o fractură. Examinatorul ar trebui
să inspecteze extremitatea circumferenţial pentru a decela
leziunile mici, punctiforme. Integritatea vasculară (pulsul,
umplerea capilară) şi starea neurologică (funcţiile senzmiale,
motorii şi reflexe) trebuie evaluate şi documentate. Mişcarea
activă a articulaţiilor distal de sediul fracturii implică
integritatea ţesuturilor moi şi a funcţiei neurologice. Cele
mai importante două caracteristici clinice ale fracturii ( dacă
este deschisă sau nu şi dacă elementele neurovasculare sunt
compromise) sunt detenninate prin examen clinic înainte
de efectuarea imaginilor radiografice.
O evaluare radiologică completă include următoarele:
1. Trebuie să se realizeze două incidenţe ale osului sau
articulaţiei afectate în unghi drept una faţă de cealaltă.
Deoarece fracturile se produc tridimensional, o singură
incidenţă radiografică nu va permite o descriere exactă
(deplasarea şi angulaţia) a fracturii (vezi Figura 28-7).
Două incidenţe radiografice realizate perpendicular una
faţă de cealaltă, de obicei una anteroposterioară (AP)
şi una laterală, îndeplinesc aceste cerinţe.
2. Trebuie vizualizată atât articulaţia proximală, cât şi cea
distală faţă de zona lezată. Nu este neobişnuit ca un
traumatism al genunchiului sau o fractură de şold să
fie asociate cu o fractură a diafizei femurale.