LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 9 Traumatologie 95
A
Figura 9-6. Pneumotorax stâng după traumatism toracic penetrant. A. Desenul pulmonar este absent la periferia hcmitoracelui
stâng. B. După inserţia tubului toracic, plămânul se reexpansionează.
B
şi venoase, pot sângera semnificativ. La examenul fizic
se observă abolirea mumrnrului vezicular şi matitate la
percuţie. La pacientul stabil, radiografia toracică stabileşte
diagnosticul. Tratamentul implică plasarea unui tub
toracic de 36 French (Figura 9-6). Evacuarea adecvată şi
poziţia tubului toracic sunt verificate prin efectuarea unei
radiografii postprocedural. Sângele restant trebuie evacuat
precoce, în mai puţin de 5 zile, pentru a preveni riscul de
infecţie (empiem) sau de expansionare pulmonară parţială.
Contuziile aortice (CA) sunt destul de rare, dar cu
potenţial letal crescut. Se produc prin mecanism de decelerare
rapidă, precum în accidentele autovehiculelor sau
în căderile de la înălţime. Acestea apar ca rezultat al forţei
de forfecare ce acţionează la joncţiunea dintre arcul aortic
mobil şi aorta descendentă toracică, imobilă. Compresia
directă asupra aortei poate avea, de asemenea, un rol în
producerea leziunii. Rupturile în toată grosimea a011ei sunt
urmate de exsanguinare masivă şi deces, în câteva minute
de la producerea accidentului. La cei care supravieţuiesc,
ruptura este, de obicei, acoperită de adventicea aortei.
Este posibilă dezvoltarea unor anevrisme sau a lambourilor
intimale. CA este sugerată de lărgirea mediastinului
(>8 cm) pe radiografia toracică. Alte semne radiologice
cuprind: creşterea opacităţii mediastinale, condensare
apicală, ştergerea conturului arcului aortic, deplasarea
inferioară a bronhiei primitive stângi, deplasarea traheei
spre dreapta, obliterarea ferestrei aorto-pulmonare, devierea
tubului nazogastric, hemotorax stâng şi f r acturi la nivelul
primei sau al celei de-a doua coaste (Figura 9-7). Totuşi,
absenţa acestor semne nu exclude o leziune aortică, fiind
necesar un examen CT cu substanţă de contrast la pacienţii
cu suspiciune de CA (Figura 9-8). Netratate, majoritatea
leziunilor ao11ice evoluează către ruptură completă şi deces.
Tehnicile endovasculare (TVAR) au înlocuit metodele
clasice de reparare prin toracotomie stângă postero-laterală.
Atunci când grefa obstruează vasele intercostale,
cu ischemia măduvei spinării, poate să apară paraplegia.
Ocazional, refacerea defectului aortic este întârziată din
cauza severităţii altor leziuni sau a comorbidităţilor. În
aceste cazuri, se impune controlul agresiv al tensiunii
arteriale (TA), pentru a scădea riscul de ruptură ao11ică.
Fracturi le costale reprezintă cea mai frecventă leziune
toracică provocată de traumatismele închise. Coastele
f r acturate sunt identificate la examenul clinic ca puncte
sensibile la palpare de-a lungul coastei. Acestea se pot
vizualiza sau nu pe radiografia toracică. CT-ul toracic
are o sensibilitate crescută pentru diagnosticul f r acturilor
costale, dar este indicat rareori în acest scop. Localizarea
Figura 9-7. Radiografie toracică la 1111 pacient cu contuzie aortică.
Mediastinul este lărgit marcat, conturul arcului a011ic este anom1al,
condensarea apicală este prezentă, traheea este deviată cătTe dreapta,
sunt prezente f r acturi ale coastelor supe1ioare şi se remarcă prezenţa
hemotoraxului stâng.