LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 17 Pancreasul 271
este, de obicei, gestionată prin drenaj şi asigurarea nutriţiei.
Alte riscuri ale procedurii sunt reprezentate de evacuarea
gastrică întârziată, fistule la nivelul celorlalte anastomoze
şi diabet. Sunt disponibile şi metode minim invazive de
realizare a duodenopancreatectomiei cefalice, implicând
abordul laparoscopie sau robotic.
Laparoscopia este uneori necesară înaintea laparotomiei
pentru a evidenţia metastazele nevizualizate de explorările
imagistice. Dacă la explorarea operatorie tumora se
dovedeşte a fi nerezecabilă, se efectuează, de obicei, un
bypass biliar paliativ. Obstrucţia gastrică distală (saţietate
precoce, balonare şi vărsături cu conţinut gastric nedigerat
şi fără conţinut de bilă) apare la aproximativ I 0% dintre
pacienţii cu cancer pancreatic nerezecabil şi necesită o
gastrojejunostomie paliativă. Durerile posterioare pot fi
ameliorate prin neuroliza plexului celiac. La pacienţii
identificaţi preoperator cu tumori nerezecabile, tratamentul
pruritului secundar hiperbilirubinemiei se poate efectua
prin stentare biliară endoscopică.
Prognostic
Majoritatea pacienţilor cu tumori pancreatice prezintă boală
nerezecabilă şi au o supravieţuire medie de aproximativ
6 luni, chiar şi cu chimioterapie. Rezecţia chirurgicală
extinde durata de viaţă la aproximativ 19 luni, dacă sunt
obţinute margini de rezecţie negative şi dacă este tolerată
chimioterapia adjuvantă. Oricum, de obicei, aceşti pacienţi
decedează tot din cauza neoplaziei, supravieţuirea la 5 ani
fiind probabil de 20%. Factorii de prognostic nefavorabil
includ prezenţa metastazelor ganglionare, tumorile mai
mari de 3 cm şi invazia perineurală.
Tratamentul adjuvant şi neoadjuvant
în cancerul pancreatic
Cancerul pancreatic prezintă o rată scăzută de rezecabilitate,
o rată crescută de recurenţă după rezecţia chirurgicală şi
o rată de supravieţuire la distanţă scăzută, probabil din
cauza prezenţei bolii micrometastatice după rezecţia
chirurgicală. Astfel, au fost făcute eforturi pentru dezvoltarea
terapiilor adjuvante şi neoadjuvante, cu scopul
de a îmbunătăţi supravieţuirea. Tratamentul neoadjuvant
reprezintă tratamentul administrat pacienţilor preoperator,
cu intenţia de a îmbunătăţi procentul de rezecţii curative şi
supravieţuirea. În prezent, eficacitatea terapiei neoadjuvante,
în ceea ce priveşte conversia la rezecabilitate a tumorilor
aflate la limita rezecabilităţii (tumorile aflate în proximitatea
AMS sau care invadează parţial YMS), este incertă.
Susţinătorii terapiei neoadjuvante consideră că aceasta
reduce posibilitatea de a lăsa ţesut tumoral microscopic
sau macroscopic în timpul rezecţiilor. Curele neoadjuvante
pem1it, de asemenea, furnizarea de radiaţii către celulele
canceroase bine oxigenate şi evită întârzierile în administrarea
chimioterapiei din cauza complicaţiilor rezecţiei
chirurgicale. Diagnosticul histopatologic este obligatoriu
înainte de iniţierea terapiei neoadjuvante, iar ultrasonografia
endoscopică (EUS) poate fi utilă în obţinerea acestuia.
Tratamentul pruritului secundar hiperbilirubinemiei poate
fi realizat prin stentarea endoscopică a căii biliare, în timp
ce pacientul primeşte acest tratament neoadjuvant. Până
când vor fi disponibile studii clinice randomizate mari,
care să compare terapia neoadjuvantă cu cea adjuvantă sau
doar cu rezecţia, eficacitatea tratamentului neoadjuvant în
cancerul pancreatic rămâne incertă.
Terapiile adjuvante includ utilizarea atât a chimioterapiei
sistemice, cât şi a chimioradierii, pornind de la premiza că,
chimioterapia şi chimioradierea sunt mai bune decât chirurgia
singură. Un studiu recent efectuat în Clinica Mayo a arătat,
de asemenea, o îmbunătăţire a supravieţuirii prin adăugarea
chimioradierii (iradierea zonei de rezecţie pancreatică în
combinatie cu administrarea intravenoasă de gemcitabină
sau 5-flL;orouracil şi leucovirină), după o rezecţie RO. În
schimb, există două studii recente din Europa care susţin
utilitatea chimjoterapiei ca tratament adjuvant unic. Marele
studiu multiinstituţional ESPAC-1 a sugerat că tratamentul
chimioterapic este benefic, în timp ce chimioradierea, nu.
De asemenea, studiul CONKO-1 a arătat un beneficiu cert
al chimioterapiei sistemice adjuvante (gemcitabină), comparativ
cu chirurgia ca unica modalitate terapeutică. Sunt
necesare, în continuare, studii pe loturi mari de pacienţi
pentru a lămuri aceste controverse.
Tumorile pancreatice endocrine
Tumorile pancreatice neuroendocrine (TPN) sunt cunoscute
sub diverse denumiri, inclusiv tumori pancreatice ale
celulelor insulare şi neoplasme pancreatice neuroendocrine.
TPN pot apărea la orice vârstă, incidenţa maximă fiind
situată între 30-60 ani şi afectează ambele sexe. TPN sunt
mai puţin frecvente decât adenocarcinoamele pancreatice,
reprezentând aproximativ 7% din cancerele pancreatice.
TPN sunt clasificate ca funcţionale şi nefuncţionale, în
funcţie de prezenţa sau absenţa sindromului clinic secundar
secreţiei de peptide (Tabelul 17-9). Aproximativ 50% din
TPN sunt nefuncţionale. Deşi tumorile nefuncţionale pot
secreta peptide precum PP, CgA, neurotensina sau grelina,
nivelurile crescute ale acestor hormoni nu sunt asociate cu
niciun sindrom recunoscut clinic. Tumorile neuroendocrine
apar sporadic, iar simptomatologia este dependentă de
producţia hormonului predominant de către tumoră. După
identificarea leziunilor prin scanări CT sau tomografie cu
emisie de pozitroni (PET), tratamentul implică rezecţia
pancreatică pentru toate aceste tumori. Boala metastatică
este adesea identificată prin scanări cu octreotid.
lnsulinomul
lnsulinoamele reprezintă 20-30% din totalul TPN, fiind
cele mai frecvente tumori funcţionale. Majoritatea insulinoamelor
(85-90%) sunt benigne, în timp ce majoritatea
TABELUL 17-9. Tumorile pancreatice
neuroendocrine
Benigne (majoritatea)
lnsulinoame
Maligne (majoritatea)
Gastrinoame
Glucagonoame
Somatostatinoame
VIPoame
PPoame
Celule insulare nefuncţionale
PP, polipep1idul pancrealic; VJP, po/ipeeidul imeseinal vasoactiv.