LAWRENCE_EDITABIL

24 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
fornrnlele bazate pe greutate (20-30 kcal/kg/zi) sunt folosite
pentrn a estima rata metabolică de repaus (RMR).
Numeroase condiţii (ex. traumă, arsrni, sarcină, lactaţie)
pot creşte metabolismul bazal (MB) cu 10-100%. Astfel,
majoritatea ecuaţiilor predictive adaugă în plus faţă de rata
metabolică bazală (RMB) factori pentru activitate şi/sau injurie.
Pentru a evita alimentaţia excesivă este necesară estimarea
greutăţii corporale uscate.
La pacienţii obezi, greutatea uscată şi masa clulară sunt
greu de apreciat, făcând dificilă evaluarea RMR. In cazul pacienţilor
obezi, scăderea în greutate poate creşte sensibilitatea
la insulină, poate îmbunătăţi acordarea îngrijirilor medicale şi
poate reduce riscul asociat comorbidităţilor existente. Pentru
a promova scăderea în greutate şi vindecarea adecvată a
pacienţilor obezi, este recomandată asigurarea a 65-70% din
necesarul energetic măsurat prin calorimetrie indirectă sau a
11-14 kcal/kg greutate reală. Pentru aproximarea necesarului
proteic, precum şi pentru a obţine o balanţă azotată neutră,
apo1tul proteic trebuie să constituie 2-2,5 g/kg/zi g r eutate ideală.
Necesarul de macronutrienţi
Carbohidraţi
Carbohidraţii fumizează 4 kcal de energie/g, glicogenul fiind
principala formă de depozit a glucozei. Creierul, e1itrocitele şi
leucocitele consumă preferenţial glucoză, fiind necesare 120
g/zi penlrn funcţionarea nom1ală a SNC. Depozitele hepatice
de glicogen sunt limitate cantitativ ( 180 g la o persoană de 70
kg) şi, de regulă, sunt consumate în primele 24 de ore de post
alimentar. Rata maximă de oxidare a glucozei este 4-7 mg/kg/
minut, echivalentul a 400-700 g/zi pentrn o persoană de 70
de kg. În timpul fazei hipennetabolice, glucoza obţinută prin
gluconeogeneză din aminoacizi poate fi utilizată la o rată de 2-3
mg/kg/minut. Insulina exogenă poate creşte rata de absorbţie
intracelulară a glucozei în cazul pacienţilor c1itici din terapie
intensivă, dar este relativ ineficientă în îmbunătăţirea oxidării
glucozei. Pentru a limita răspunsul diabetogenic, carbohidraţii
trebuie să reprezinte 50-60% din totalul necesarului energetic,
la o rată de 3-4 mg/kg/minut. Insulina poate fi administrată
suplimentar pentru menţinerea normoglicemiei.
Proteine
Proteinele asigură 4 kcal/g şi trebuie să reprezinte 20-30% din
necesarul caloric zilnic sau 1,5-2 g/kg/zi. În absenţa stresului,
aproximativ 2,5% din totalul proteic al organismului este
degradat şi resintetizat la fiecare 24 de ore. Toate proteinele
sunt structuri funcţionale şi nu trebuie considerate o formă
de depozitare a energiei; de aceea, orice proteină utilizată
pentru gluconeogeneză şi sinteza proteinelor de fază acută
trebuie considerată o pierdere a proteinelor funcţionale.
Tabelul 3-1 sumarizează tipurile de proteine serice, timpul
de înjumătăţire, valorile normale şi funcţiile acestora.
Glutamina, cel mai abundent aminoacid şi principala sursă
de energie pentru enterocite, reprezintă mai mult de 50% din
propo11ia aminoacizilor liberi, fiind sintetizată în majoritatea
ţesuturilor din organism. În timpul fazei catabolice are loc o
creştere a preluării glutaminei de către enterocite şi celulele
inflamatorii care surclasează sinteza glutaminei la nivel
muscular. Datorită acestor procese în urma cărora apare un
deficit de glutamină, aceasta devine un aminoacid condiţionat
esenţial. Deşi glutamina reprezintă un contribuitor esenţial al
homeostaziei pacientului chirurgical, ameliorarea statusului
clinic după administrarea de glutamină nu a fost demonstrată.
Arginina este un aminoacid neesenţial în condiţii de
repaus, fiind sintetizată în cantităţi suficiente pentru menţinerea
nonnală a homeostaziei tisulare şi pentru dezvoltarea
şi regenerarea ţesuturilor. Nivelurile serice ale ho11110nului de
creştere, glucagonului, prolactinei şi insulinei sunt crescute
de administrarea exogenă de arginină. Aceasta reprezintă un
substrat pentru oxid nitTic sintetază, producând oxid nitric şi,
de asemenea citrulină. Oxidul nitric este o moleculă ubicuitară,
cu roluri semnificative în menţinerea tonusului vascular, în
cascada coagulării, imunitate şi în funcţia tractului digestiv.
Deşi au fost notate efecte benefice ale vindecării plăgilor după
suplimentarea cu arginină, utilizarea acesteia este controversată
şi nu este recomandată la pacientul septic. De asemenea, este
incriminată în apaiiţia instabilităţii hemodinamice secundar
conversiei sale la oxid nitric.
Soluţiile de aminoacizi utilizate în pediatrie prezintă alte
caracteristici comparativ cu soluţiile utilizate in tratamentul
adulţilor. Motivul: sistemele enzimatice imature ale copiilor
şi astfel o parte dintre aminoacizii consideraţi neesenţiali
pentru adulţi sunt esenţiali pentru copii.
Lipide
Lipidele furnizează 9 kcal/kg şi trebuie să reprezinte I 0-30%
din necesarul caloric zilnic, cu o proporţie minimă de 2-4%
de acizi graşi esenţiali. Lipidele sunt componentele principale
ale membranelor celulare şi componentelor intracelulare.
Acizii linoleic şi linolenic sunt acizi graşi esenţiali, care
servesc ca precurs01i pentru sinteza prostaglandinelor, având
rol esenţial şi în semnalizarea celulară. Acizii graşi esenţiali
sunt necesari pentru producţia de hormoni steroidieni,
precum cortizolul, hormonii gluconeogenetici şi hom1onul
de creştere, care sunt importanţi în procesul de vindecare a
plăgilor şi în răspunsul organismului la stresul chirurgical.
Pacienţii care primesc nutrie parenterală trebuie să fie
monitoriza pentrn toleranţa la administrarea de lipide, deoarece
triglice1idele cu catenă lungă pot diminua funca imunologică
şi pot cauza hipertiigliceridemie. Frecvenţa complicaţiilor poate
fi redusă prin perfuzii continue pe parcursul a 18-24 ore, cu
o rată maximă de 0,1 g/kg/oră. Majo1itatea pacienţilor au o
toleranţă bună la nutiia parenterală atunci când aceasta este
administi·ată în infuzie continuă sau intennitentă. Fonnulele
standard de lipide pent111 administi·are intravenoasă aprobate în
Statele Unite ale Americii conţin ulei de soia bogat în omega-6,
care poate genera acumularea de acid linoleic şi arahidonic, cu
efecte proinflamato1ii. A fost elaborată o nouă formulă, care
conţine 30% ulei de soia şi ti·igliceride cu catenă medie (TCM),
25% ulei de măsline şi 15% ulei de peşte, cu suplin1entare de
alfa-tocoferol şi care fumizează acizi graşi esenali, inclusiv
acid eicosapentaenoic (AEP) şi acid docosahexanoic (ADH),
TCM şi un raport scăzut acizi omega-6:omega-3. Utilizarea
soluţiilor lipidice descrise anterior (SMOF) a demonstrat, comparativ
cu cele bazate pe ulei de soia, o ameliorare a markerilor
inflamatori, a funcţiei hepatice, a profilului lipidic, a siguranţei
în utilizare, cu creşterea toleranţei la nutrie parenterală şi îmbunătăţirea
rezultatelor clinice. Lipidele pot fi omise din nutliţia
parenterală în p1ima săptămână de la inierea acesteia. Odată
ce administrarea acestora a fost iniţiată, lipidele pot fi presc1ise
într-o doză ce vaiiază de la administrarea zilnică la de tJ·ei ori
pe săptămână, în funcţie de necesităţile nutJ·ionale. Acestea
pot fi combinate cu ceilalţi nuti·ienţi din soluţiile parenterale,
ca fracţie în compozia acestora, sau pot fi administJ-ate în
infuzie separată.