LAWRENCE_EDITABIL

21 O Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cel mai frecvent la copiii sub 2 ani. Diagnosticul poate fi
stabilit în 90% dintre cazuri prin imagistică cu radionuclizi,
folosind pertechnetat de techneţiu-99m, care este preluat
de mucoasa gastrică ectopică şi evidenţiază prezenţa diverticulului.
Acurateţea acestui test poate fi îmbunătăţită
prin administrarea de cimetidină sau pentagastrină, dar
acest lucru nu este de obicei necesar.
Obstrucţia intestinală poate apărea din cauza volvusului
intestinului subţire în jurul diverticulului sau a efectului
constrictiv al unei benzi mezodiverticulare. Poate apărea,
de asemenea, invaginaţia, diverticulul acţionând ca punct
de pornire. În această situaţie, pacientul se poate prezenta
cu o masă tumorală abdominală palpabilă, localizată de
partea dreaptă şi cu emisie de scaun cu aspect de ,Jeleu
de coacăze". Clisma cu aer sau cu substanţă de contrast,
în special la.populaţia pediatrică, poate facilita reducerea
invaginaţiei în context acut, dacă intestinul încă nu a
fost compromis, dar rezecţia ulterioară a diverticulului
şi eliberarea oricăror aderenţe fibroase ar trebui realizată
pentru a preveni recurenţa.
Diverticulita imită foarte bine apendicita acută şi prin
urmare, diagnosticul de diverticul Meckel ar trebui luat
în considerare dacă la un pacient tânăr investigat pentru
suspiciunea de apendicită se constată că apendicele este
normal. Complicaţii mai puţin frecvente pot include anemia
feri privă, malabsorbţia, impactarea de corpi străini, perforaţia
şi încarcerarea într-o hernie (hernia Littre), inclusiv
herniile inghinale, femurale şi ombilicale.
Diagnostic diferenţial
Apendicita acută, obstrucţiile intestinului subţire (OIS) din
alte cauze şi enterita regională se prezintă similar şi sunt
mai frecvente decât bolile asociate diverticulului Meckel.
Sângerarea de la nivel GI inferior, cu excepţia celei a
pacientului foarte tânăr, este mult mai frecvent cauzată
de alte patologii precum boala diverticulară a colonului
şi leziunile angiodisplazice. În acelaşi timp, diverticulul
Meckel trebuie luat în considerare, în mod corespunzător, la
copiii mici care prezintă dureri la nivel abdominal inferior,
ocluzie, hemoragie GI inferioară sau fistulă ombilicală şi
are valoare diagnostică secundară la pacienţii mai în vârstă,
la care alte patologii sunt mult mai probabile. Investigaţiile
orientate spre identificarea şi excluderea unor astfel de
procese patologice, în special la pacientul vârstnic, pot ajuta
la excluderea unor boli mai frecvente şi includ explorări
endoscopice şi cu substanţă de contrast ale tractului GI.
La pacienţii care se prezintă pentru acuze obstructive şi
inflamatorii acute şi care necesită intervenţie chirurgicală,
diagnosticul este stabilit, de obicei, intraoperator. Pacienţii
cu prezentări atipice, subacute şi examinări negative pentru
alte procese patologice, pot beneficia de investigaţii pentru
diverticul Meckel, explorări cu substanţă de contrast ale
intestinului subţire sau chiar laparoscopie exploratorie
pentru stabilirea diagnosticului.
Tratament
Rezecţia diverticulului este curativă şi adecvată pentru
pacientul care prezintă complicaţii legate de acesta. Atunci
când diverticulul are o bază largă, poate fi necesară rezecţia
segmentară a intestinului pentru a îndepărta în mod adecvat
tot ţesutul ectopic. Rezecţia laparoscopică este o opţiune
sigură atunci când diverticulul Meckel este considerat
cauza bolii în timpul explorării laparoscopice pentru suspiciunea
de apendicită sau ocluzie. Există în continuare
controverse cu privire la cel mai adecvat management
atunci când un diverticul asimptomatic este descoperit
incidental în mo,mentul intervenţiei chirurgicale efectuate
în alte scopuri. In special la pacientul tânăr, rezecţia este
justificată ca măsură preventivă datorită morbidităţii sale
scăzute. Totuşi, acest beneficiu potenţial este mic şi devine
nesemnificativ pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă
şi probabilitatea de boală simptomatică scade. Situaţiile în
care rezecţia poate fi luată în considerare la pacienţii adulţi
includ diverticulul cu bază îngustă, prezenţa unei benzi
mezodiverticulare sau ţesut heterotopic evident. Rezecţia
incidentală poate fi considerată adecvată şi la pacienţii cu
abdomene ostile, care ar fi dificil de reexplorat, de exemplu
din cauza aderentelor multiple şi a OIS recurente sau la
pacienţii care uează să efectueze radioterapie. În mod
ideal, baza diverticulului este închisă transversal, astfel
încât să se minimizeze îngustarea lumenului.
Mal rotaţia
Malrotaţia intestinală este cauzată de anomaliile de rotaţie şi
fixare ale tractului intestinal între a 4-a şi a 10-a săptămână
de gestaţie. Rotaţia iniţială de 90 ° în sens contrar acelor de
ceasornic a mezenteronului plasează duodenul în retroperitoneu,
în spatele vaselor mezenterice superioare. Rotaţia
ulterioară de 180 ° în sens contrar acelor de ceasornic a
mezenteronului plasează cecul în cadranul inferior drept şi
colonul transvers anterior vaselor mezenterice superioare.
Rotaţiile incomplete sau absente se traduc printr-o varietate
de anomalii anatomice. Deşi acestea pot fi asimptomatice
şi prezente la orice vârstă, cea mai frecventă manifestare
este volvulusul mezenteronului la un copil cu o rotaţie
incompletă. Mezenteronul proxima! nu se roteşte dincolo
de linia mediană, rămânând în dreapta vaselor mezenterice
superioare, cu duodenul acoperit anterior de benzile
lui Ladd. Mezenteronul distal se roteşte, de asemenea, cu
doar 90 ° -180 ° , iar cecul devine fixat la peretele abdominal
în cadranul superior drept, în apropierea duodenului. Deşi
benzile Ladd în sine pot provoca un grad uşor de obstrucţie,
probleme mai grave apar deoarece porţiunile iniţială şi
finală ale intestinului subţire sunt fixate numai în cadranul
superior drept prin duoden, cec şi mezenterul lor. Acest
fapt permite intestinului subţire să se răsucească spontan
în jurul mezentemlui său, în urgenţa chimrgicală cunoscută
sub numele de volvulus al intestinului subţire. Ca şi în alte
tipuri de volvulus, sunt împiedicate fluxul sanguin venos
şi apoi cel arterial către intestinul subţire, ducând rapid la
ischemie şi necroză. Simptomele precoce includ vărsăturile
bilioase, ce progresează spre distensie, sensibilitate şi şoc,
acestea fiind manifestări tardive cauzate de necroza ireversibilă.
Cea mai rapidă, mai precisă şi mai f r ecventă metodă
de evaluare a volvulusului mezenteronului este explorarea
radiografică a tractului Gl superior. Odată identificat, volvulusul
mezenteronului necesită tratatament prin laparotomie,
cu detorsionarea intestinului, secţionarea benzilor Ladd,
lărgirea mezenterului şi plasarea intestinului subţire în partea
dreaptă şi a colonului în partea stângă a abdomenului. De
obicei se efectuează şi apendicectomia, întrucât apendicele
s-ar afla în cadranul abdominal superior stâng împreună cu
cecul, ceea ce ar îngreuna diagnosticarea unui caz ulterior
de apendicită. Malrotaţia care nu se prezintă cu volvulus