LAWRENCE_EDITABIL

716 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
sunt rare. În unele regiuni, tumora infiltrează măduva spinării
şi limitează excizia chirurgicală.
Ependimomul măduvei spinării este cea mai frecventă
tumoră intramedulară a adultului. Această tumoră ia naştere din
ependimul canalului central. Ependimomul măduvei spinării
este, de obicei, bine delimitat şi excizia totală este posibilă.
Hemangioblastoamele măduvei spinării reprezintă mai
puţin de I 0% din tumorile intramedulare. Aceste tumori sunt
uneori chistice, destul de bine delimitate şi nu se extind pe
mai multe segmente. Rezecţia totală este posibilă în cele mai
multe cazuri, deşi sângerarea poate fi o problemă. La fel ca
în cazul hemangioblastoamelor cerebelare, aceste tumori
sunt adesea asociate cu si11dromul von Hippel-Lindau şi
sunt adesea multiple.
Chisturile detmoide, epidermoide şi li poamele se găsesc,
de asemenea, în interiorul măduvei spinării sau în coada
de cal, de obicei la nivelul conului medular sau inferior de
acesta. Un chist dermoid este adesea asociat cu un sinus
derma! la nivelul pielii, suprapus coloanei vertebrale şi care
ajunge la tumora intraspinală. De asemenea, un lipom care
implică filum terminale sau conul medular este, de obicei, în
continuitate cu o extensie subcutanată supraiacentă. Pielea
de la nivelul acestei regiuni poate conţine zone păroase sau
un hemangiom cutanat.
IRM cu substanţă de contrast este procedura imagistică de
elecţie pentru stabilirea tipului şi a extinderii tumorii, precum
şi a relaţiei acesteia cu măduva spinării. Scanarea CT pem,ite
evaluarea modificărilor osoase adiacente cauzate de tumoră.
Leziunile intramedulare pot duce la creşterea diametrului
canalului spinal şi pot creşte distanţa intetpediculară.
Tumorile intramedulare sunt tratate chirurgical în
încercarea de a îndepărta tumora în totalitate şi de a preveni
progresia deteriorării neurologice. Spre deosebire de
ependimoamele intracraniene, ependimoamele măduvei
spinării pot fi adesea îndepărtate complet. Lipsa unui plan
clar de clivaj între un astrocitom anaplazic sau malign şi
măduva spinării împiedică încercările de ablaţie completă.
Doar aproximativ 50% dintre astrocitoamele spinale pot
fi îndepărtate relativ complet. Tehnicile microchirurgicale
facilitează considerabil rezecţia tumorii. Chiar dacă rezecţia
radicală nu este posibilă, decompresia internă a măduvei
spinării, precum şi o plastie durală generoasă pot întârzia
agravarea clinică a pacientului. Deşi starea multor pacienţi
se ameliorează postoperator, astrocitoamele măduvei spinării
tind să recidiveze, cu dizabilitate progresivă şi chiar deces.
Radioterapia este adjuvantul principal în managementul
chordomului. Rolul radioterapiei în tratamentul tumorilor
inh·amedulare (ex. ablaţia incompletă a astrocitoamelor
intramedulare) este slab definit până în prezent, dar este
probabil benefic pentru ependimoamele reziduale.
Infecţia spinală
Infecţiile spinale includ discita, osteomielita şi abcesul epidural.
Osteomielita şi discita
Discita este mult mai frecvent întâlnită decât osteomielita
spinală. De obicei, aceasta apare la pacienţi cu diabet zaharat,
imunocompromişi, la persoane ce abuzează de droguri intravenoase
şi la pacienţi cu antecedente de hem ie de disc operată.
Infecţia este piogenă (de obicei stafilococică). Pacienţii prezintă,
în general, dureri lombare sau cervicale severe şi, ocazional,
dureri radiculare. Sensibilitatea la palpare şi percuţie este des
întâlnită. Afectarea măduvei spinării sau a cozii de cal este
rară. După câteva luni de la debut, radiografiile spinale evidenţiază
dispatiţia platou1ilor vertebrale care delinitează spaţiul
discal. Urmează colapsul şi distrucţia discului. ln final, apare
colapsul şi angulaţia co1pilor ve1tebrali adiacenţi. IRM şi CT
evidenţiază modificările mai precoce decât radiografia. La fel
ca în toate tipurile de infecţii spinale, viteza de sedimentare a
hematiilor este crescută aproape întotdeauna. Testele repetate
oferă o metodă pentru evaluarea răspunsului la terapie. Febra
şi leucocitoza sunt rare, înh·ucât cele mai multe cazuri sunt
subacute sau cronice şi unnează o evoluţie indolentă.
Osteomielita poate fi de origine bacteriană, fungică sau
tuberculoasă. Osteomielita bacteriană se dezvoltă frecvent
prin răspândirea directă a unei discite adiacente. Cea mai
frecventă osteomielită fungică este cauzată de coccidioidomicoză.
Osteomielita spinală tuberculoasă (boala Pott) este
o afecţiune cronică ce debutează de regulă sub două platouri
ve1tebrale care delimitează un spaţiu discal şi, ulterior, se
extinde la cele două corpuri vertebrale adiacente. Spre
deosebire de osteomielita piogenă sau <lisei tă, în boala Pott,
arhitectura discului şi a platourilor vertebrale rămâne relativ
bine păstrată. Colapsul corpurilor vertebrale poate duce la
angulaţie spinală şi la deformare cifotică. Infecţia se poate
propaga până la formarea unui abces epidural. Angulaţia,
abcesul epidural, chiar şi prolapsul discal pot comprima
măduva spinării şi pot duce la paralizie. Abcesul paraspinal
asociat apare frecvent şi are un aspect radiologic specific.
Discita şi osteomielita sunt tratate cu antibiotice intravenoase
corespunzătoare timp de 6-8 săptămâni (conform
antibiogramei) şi cu OTLS pentru a conh·ola durerea. Culturile
pot fi obţinute prin puncţie-biopsie percutanată cu ghidaj
CT, dar pot fi sterile în până la 50% dintre cazurile de discită
postoperatorie. Osteomielita avansată necesită debridare
chirurgicală şi grefă osoasă. Infecţia tuberculoasă necesită
tratament timp de 12-18 luni cu multipli agenţi antituberculoşi.
Coccidioidomicoza spinală poate fi foa11e dificil de
vindecat, chiar şi cu tratament medical şi chirurgical agresiv.
Abcesul epidural
Abcesul epidural poate apărea p1in răspândire hematogenă sau
prin extinderea directă a unui abces de co1p ve1tebral, de disc
sau de ţesut paraspinal. Aceste abcese sunt adesea de origine
piogenă (mai ales stafilococică) şi apar frecvent la nivel toracic.
Abcesele acute provoacă dureri cervicale sau dorso-lombare,
febră şi sensibilitate spinală. Evoluţia lor este similară cu cea a
tum01ilor epidurale, debutând cu dureri radiculare, turnate de
paralizie. Abcesele cronice evoluează mai încet şi, de obicei, nu
sunt însoţite de febră şi leucocitoză. Examenul IRM este foatte
util în identificarea leziunii. Tratamentul necesită antibiotice
corespunzătoare şi drenaj chirurgical.
DUREREA
Cea mai bună strategie penim tratamentul durerii o reprezintă
identificarea şi îndepărtarea cauzei. Din păcate, acest
lucru nu este mereu posibil. Unele cauze ale durerii nu pot
fi îndepă1tate. Mai mult decât atât, există situaţii şi patologii
în care căile ascendente ale durerii fie devin hipersenzitive,
chiar la stimuli minori sau normali ( ex. dizestezie, cauzalgie,
distrofie simpatică reflexă), fie devin autonome la un anumit
nivel al SNC, situaţie în care durerea apare în lipsa unui stimul