LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 413
a diverticulului este îngustă, dacă prezintă legătură cu
peretele abdominal sau dacă se poate palpa prezenţa de
mucoasă heterotopică în interiorul lumenului.
Hemoragia digestivă
Hemoragia digestivă este o cauză frecventă de prezentare
la camera de gardă, dar frecvent este vorba de o sângerare
uşoară, ce poate fi tratată. Sursa de sângerare poate
fi suspicionată în funcţie de vârsta pacientului, nivelul
sângerării (înaltă sau joasă), culoare sângelui şi cantitatea
de sânge eliminată. Dacă este vorba despre o sângerare
masivă şi copilul este instabil hemodinamic, este esenţială
montarea unui cateter venos, administrarea de fluide şi
de masă eritrocitară şi identificarea sursei sângerării. În
cazul în care sângerarea este una redusă, pacientul poate
fi investigat fără a necesita internare. Cauzele frecvente
de hemoragie digestivă inferioară sunt fisurile anale,
gastroenteritele, polipii sau boala inflamatorie intestinală.
Refluxul gastroesofagian
Refluxul gastroesofagian (RGE) se caracterizează prin
întoarcerea conţinutului gastric la nivelul esofagului. Este
o patologie frecvent întâlnită la sugari şi la pacienţii cu deficite
neurologice. Deşi în majoritatea cazurilor tratamentul
RGE este medicamentos, intervenţiile chirurgicale care se
adresează acestei patologii sunt în prezent printre cele mai
frecvente proceduri majore practicate în chirurgia pediatrică.
Fiziopatologie
BRGE la sugari apare din cauza faptului că sfincterului
esofagian inferior nu este încă dezvoltat complet. Din acest
motiv, RGE la această categorie de pacienţi este o afecţiune
autolimitată, incidenţa şi severitatea scăzând odată cu
creşterea în vârstă. Pacienţii cu afecţiuni neurologice pot
prezenta tulburări reflexe şi motorii la nivelul întregului
intestin, inclusiv tulburări de deglutiţie, incompetenţă a
sfincterului esofagian inferior şi o întârziere a evacuării
gastrice. Toate aceste afecţiuni predispun la apariţia RGE
şi a complicaţiilor asociate la toate grupele de vârstă.
Tablou clinic şi evaluare
În majoritatea cazm·ilor, RGE nu determină tulburări importante.
Sugarii pot prezenta regurgitări frecvente postprandial.
în alte cazuri însă, vărsăturile sunt importante şi pot mima
simptomatologia din stenoza hipe1trofică de pilor. Complicaţiile
RGE includ (I) tulburări de creştere ( dezvoltare
insuficientă a taliei şi greutăţii din cauza regurgitării cronice);
(2) pneumonii de aspiraţie sau afecţiuni ale căilor respiratorii
secundare aspirării conţinutului gastric la nivel pulmonar;
(3) apnee, cel mai probabil din cauza spasmului laringian
indus de reflux sau din cauza reflexului vaga!, fiind chiar o
cauză de deces subit al sugarului; (4) esofagită peptică, care
poate detennina apariţia de stenoze, hemoragie digestivă şi
apariţia esofagului Barett (mai ales la copiii mari). Pacienţii
cu afecţiuni asociate neurologice, AE şi hem ie diafragmatică
prezintă forme mai severe de RGE.
Evaluarea BRGE se face prin tranzit esogastric cu substanţă
de contrast pentru a exclude leziunile obstructive şi pentru a
contura anatomia. Dacă RGE este suspicionat clinic, dar nu se
evidenţiază la examinarea radiologică, se pot realiza teste cu o
sensibilitate mai 1idicată (ph-metria, scintigrafie esofagiană).
Endoscopia este utiliă pentru a pune în evidenţă esofagita şi
complicaţiile acesteia, dar nu este frecvent utilizată la copii.
De asemenea, manometria esofagiană este rareori utilă la copii.
Tratament
RGE este o afecţiune foa1te f r ecventă la copii, diagnosticul
şi tratamentul iniţial fiind stabilite doar pe baza examenului
clinic. Tratamentul conservator al RGE necomplicat
presupune măsuri igieno-dietetice cu menţinerea copilului
în poziţie anti-Trendelenburg şi utilizarea unor formule de
lapte mai groase. Tratamentul medicamentos presupune
administrarea de agenţi prokinetici care să favorizeze
evacuarea gastrică (ex. metoclopramid), iar inhibitorii de
pompă de protoni sau blocanţii de H 2 pot fi utilizaţi pentru
a preveni şi pentru a trata esofagita.
Intervenţia chirurgicală este indicată în cazul eşecului
tratamentului conservator, atunci când complicaţiile refluxului
au risc vital (apnee sau pneumonie de aspiraţie)
sau când este vorba de un pacient ce prezintă patologii
asociate ce predispun la reflux. Cea mai frecventă tehnică
utilizată pentru tratamentul RGE este fundoplicatura
Nissen, în care fundusul stomacului este adus la 360 ° în
jurul esofagului, intervenţia fiind realizată cel mai frecvent
prin abord laparoscopie. Pentru pacienţii cu afectare
neurolgoică se recomandă montarea unei gastrostome la
momentul intervenţiei.
Complicaţii frecvente
Posibilele complicaţii postoperatorii includ meteorismul
abdominal cu imposibilitatea eructaţiilor, pacienţii prezentând
distensie abdominală postprandial. RGE recurent
postoperator este o complicaţie mai frecventă la pacienţii
cu tulburări neurologice decât în populaţia generală.
Deformări ale peretelui toracic
O serie de malformaţii ale peretelui toracic pot fi prezente
de la naştere, cele mai frecvente fiind pectus excavatum,
pectus carinatum şi unele defecte complexe.
Fiziopatologie
Pectus excavatum, sau „toracele înfundat" se caracterizează
prin înfundarea sternului şi angularea cartilajelor
costale inferioare (Figura 23-23), având o incidenţă de I
la 400 de nou-născuţi, şi agregare familială semnificativă.
Fiziopatologia acestei afecţiuni este încă incertă. S-a
observat faptul că există anomalii macro şi microscopice
ale cartilajului costal implicat.
Pectus carinatum, sau „pieptul de porumbel" se caracterizează
prin protruzia anterioară a peretelui toracic şi pare să fie
rezultatul unei creşteri anormale a cartilajului costal. Este
o afecţiune mai puţin frecventă decât pectus excavatum.
Tablou clinic şi evaluare
Pacienţii cu deforn1ări ale peretelui toracic se prezintă la
medic în special din cauza aspectului cosmetic. Băieţii
sunt, de regulă, stresaţi de ideea de a-şi da jos tricoul
şi de a-şi expune toracele în timpul activităţilor fizice.
Simptomatologia devine evidentă la copilul mare şi la
adolescent, cu tulburări respiratorii, dispnee la efo1turi
mici, fatigabilitate, rezistenţă scăzută la fort şi incidenţă
crescută a afecţiunilor cronice respiratorii. ln formele severe
de pectus excavatu 111, cordul poate fi mult deplasat la stânga,
determinând tulburări ale expansiunii pulmonare. Examenul