LAWRENCE_EDITABIL

144 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Arteră intercostală dreaptă
Arteră bronşică dreaptă,
ram al arterei intercostale drepte
Ram esofagian al
arterelbronşicedrepte -----4
\W'[
Ramuri ascendente ale
arterei gastricestangi ---------'c.W--:-r-'..,._,
C
Artera tiroidiaM inferioară
Trunchi tirocervical
Artera bronşid superioară stângă
Figural 2-4. Vascularizaţia arterială a esofagului. Esofagul
toracic este vascularizat de mai multe ramuri mici cu originea
în aorta toracică descendentă. Din cauza dimensiunii mici a
acestor vase arteriale, disecţia boantă şi „în orb" a esofagului este
posibilă fără riscul unei sângerări severe. (Retipărit cu permisiunea
Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, et al. Greenfie/d's
Surge,y. Ediţia a 4-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006.)
Boala esofagiană poate provoca semne şi simptome
care sunt adesea imposibil de diferenţiat de cele ale anginei
pectorale, din cauza căii senzitive comune a nervilor
simpatici esofagieni şi cardiaci. Unele date anamnestice
pot ajuta la diferenţierea dintre cele două patologii. Simptomele
esofagiene sunt, de obicei, agravate de modificarea
poziţiei corpului, în special de flexia anterioară a toracelui.
Simptomele sunt ameliorate prin eructaţii şi doar paqial de
nitroglicerină (deşi poate ameliora semnificativ simptomele
tulburărilor esofagiene spastice, precum spasmul esofagian
distal). În orice caz, evaluarea cardiacă şi esofagiană trebuie
să aibă loc simultan, deoarece atât ischemia miocardică,
cât şi esofagita au o prevalenţă crescută.
EVALUAREA DIAGNOSTICĂ
A ESOFAGULUI
Tranzitul baritat
În cele mai multe cazuri, examinarea radiologică cu
substanţă de contrast este prima investigaţie efectuată
pentru evaluarea disfagiei, regurgitaţiilor sau pirozisului.
Pacientului i se administrează per os bariu lichid +/- un
comprimat de bariu de 13 111111, în timp ce este monitorizat
radiologic în timp real, pentru evaluarea motilităţii
esofagiene şi a prezenţei herniei hiatale, a diverticulilor sau
a obstrucţiilor. Atunci când se suspectează o hernie hiatală,
examinarea radiologică se efectuează în diferite poziţii ce
produc creşterea presiunii intraabdominale şi maximizează
şansele de a identifica prezenţa herniei. Administrarea de
bariu oferă, de asemenea, o bună vizualizare a oricărei boli
structurale esofagiene. Datorită disponibilităţii sale generale
şi a eficacităţii în identificarea tulburărilor structurale şi de
motilitate, tranzitul baritat este investigaţia iniţială preferată.
Manometria esofagiană
Manometria esofagiană pe1mite măsurarea directă, simultană
a presiunilor intraluminale la mai multe niveluri.
Manometriei este utilizată pentru a evalua funcţia atât a SES
cât şi a SEI şi pentru a identifica anomaliile de contracţie
esofagine caracteristice tulburărilor de motilitate esofagiană.
Manometria esofagiană se efectuează prin introducerea în
lumenul esofagian pe cale nazală a unui tub care conţine
la mai multe niveluri transductori de presiune pe bază de
apă sau sub fonnă solidă. Activitatea undelor peristaltice şi
funcţia sfincteriană sunt evaluate prin măsurarea presiunii
intraluminale de-a lungul esofagului în timpul ingerării
„umede" de apă şi a ingerării „vâscoase" a unei soluţii
mai dense (vezi Figura 12-9). Manometria este indicată în
diagnosticarea acalaziei, a spasmului esofagian şi a BRGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian
Monitorizarea pH-ului esofagian distal este standardul de
aur pentru confirmarea diagnosticului de BRGE. Aceasta
se efectuează în ambulator, într-un interval de 24 de ore şi
presupune introducerea pe cale nazală a unei sonde cu un
senzor de pH la nivel esofagian, imediat superior de SEI.
Pacientului i se recomandă să îşi desfăşoare activităţile
uzuale şi să wmeze programul meselor no1mal, în timp ce
atât pH-ul esofagian proxima!, cât şi cel distal sunt monitorizate
continuu (Figura 12-1 O). Prin intermediul acestor
sonde (numite sonde pH/impedanţă), pot fi măsurate atât
refluxul acid cât şi refluxul non-acid. Datorită tehnologiei
wireless, senzorii de pH (inseraţi endoscopic) au devenit mai
uşor de tolerat de către pacienţi. Astfel, prin îmunătăţirea
confo1tului, aceşti senzori de pH wireless pot fi purtaţi mai
mult timp (pern,iţând studii de până la 48 sau chiar 96 de
ore), cu creşterea randamentului detectării refluxului acid.
Totuşi, refluxul non-acid nu poate fi evaluat în prezent cu
ajutorul acestor dispozitive. În plus, pH-ul poate fi măsLu-at
numai în po1ţiunea de esofag în care este implantat dispozitivul
(în timp ce sondele nazale pot măsura expunerea la
reflux simultan în esofagul proxima! şi distal). Inhibitorii
pompei de protoni (IPP) şi blocantele de receptori H2 sunt
întrerupte timp de aproximativ 7 zile înainte de efectuarea
acestei investigaţiei pentru BRGE.
Evaluarea pH-ului timp de 24 cuantifică în 6 moduri
expunerea esofagului distal la un pH anormal (<4). Acestea
includ: (I) procentul di11 timpul total în care pH <4, (2)
procentul de timp petrecut în 01tostatism în care pH <4,
(3) procentul de timp petrecut în decubit dorsal în care pH
<4, (4) numărul de episoade în care pH <4, (5) numărul de
episoade >5 minute în care pH <4, şi (6) cel mai lung episod
(în minute) în care pH <4. Rezultatele pacientului sunt
comparate cu cele ale subiecţilor normali şi se calculează un
scor compus pe baza mediei „normale" şi a valorilor deviaţiei
standard ale acestor măsurători. Acest scor este cunoscut sub