LAWRENCE_EDITABIL

474 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Sânii excesiv de voluminoşi creează probleme atât fizice,
cât şi psihologice. Problemele fizice includ dureri de gât şi
de spate, probleme legate de postură, depresiuni create pe
umeri de bretelele de la sutien, amo11eala braţelor şi probleme
ale tegumentului din şanţul inframamar. Problemele
psihologice pot apărea la adolescenţii care sunt tachinaţi
de colegi din cauza sânilor voluminoşi prezenţi la o vârstă
f r agedă. Obiectivele reducţiei mamare sunt de a micşora
dimensiunea sânului şi de a ridica poziţia mamelonului,
păstrând aportul de sânge al complexului areolo-mamelonar
(Figura 24-49). În majoritatea procedurilor se păstrează
complexul areolo-mamelonar ataşat de pediculul ţesutului
mamar subiacent de la care primeşte alimentarea cu sânge.
Aceste proceduri sunt descrise în funcţie de orientarea
pediculului (ex. pedicul inferior, pedicul superior, pedicul
central). Poziţia corectă a mamelonului trebuie să fie stabilită
imediat preoperator, cu pacienta în poziţie ve11icală. Tot în
acest moment se realizează şi marcajele tegumentare de
reducere a pielii.
Hipotrofia mamară se corectează prin augumentare mamară.
lmplantwile sunt plasate fie direct sub ţesutul mamar
(subglandular) sau sub muşchiul pectoral mare (subpectoral sau
submuscular) prin diverse incizii la nivelul pielii. Implanturile
utilizate în prezent sunt alcătuite dintr-un înveliş exterior de
silicon şi conţin ca matetial de umplere silicon sau soluţie
salină. Cel mai frecvent utilizat implant în Statele Unite este
cel de fotrnă rotundă. Cea mai recentă generaţie de implanturi
pe bază de silicon este realizată din gel de silicon coeziv
care este stabil în formă, asigurând un contur mai natural al
sânului. Scurgerea sau ruptura implanturilor sunt complicaţii
rare şi sunt cel mai bine evaluate prin rezonanţă magnetică
(IRM). Ghidul actual al FDA recomandă screening-ul prin
rRM pentru posibila ruptură nemanifestă clinic la 3 ani de
la implantul mamar de silicon, apoi la fiecare 2 ani. Cea mai
frecventă complicaţie a implanturilor o reprezintă fetmitatea
accentuată a sânilor, care poate rezulta din producţia excesivă
de ţesut cicatricial sau din încapsularea implantului, care apare
în mod nonnal la toate implanturile. Contracturile capsulare
produc simptome în 15-20% dintre cazuri, iar o mică pai1e
dintre acestea pot impune reinterventii chirurgicale.
În cazul în care dimensiunea sâtului este potrivită, dar
forma este inadecvată din cauza ptozei cauzate de sarcină,
îmbătrânire sau scădere ponderală, poate fi necesară
mastopexia sau liftingul mamar. Poziţia mamelonului este
ascensionată prin excizie tegumentară. La unele paciente,
augumentarea mamară este combinată cu mastopexie.
Limfomul anaplastic cu celule mari asociat implantului mamar
(BIA-ALCL) este un tip rar de limfom cu celule T pe1ife1ice
CD30-pozitive, care se dezvoltă în jurul implanturilor mamare.
Cel mai f r ecvent simptom al BIA-ALCLeste seromul cu debut
tardiv. P1in unnare, la pacientele care prezintă un serom periferic
implantului la cel puţin I an după augumentarea mamară, trebuie
să se efectueze teste de imunohistochimie CD30 şi citometrie
în flux pentnt screeningul BIA-ALCL. Fiziopatologia acestei
boli este în mare măsură necunoscută. Cu toate acestea, studii
recente au descoperit că incidenţa BIA-ALCL este mai mare
la pacientele cu implantllli texturate spre deosebire de cele cu
implanturi netede. BIA-ALCL are o evoluţie insidioasă, iar
prognosticul este foatte bun, în special la pacientele care sunt
diagnosticate în stadiile incipiente ale bolii.
Abdominoplastia
Remodelarea peretelui abdominal implică, de obicei, excizia
pielii şi a grăsimii abdominale (abdominoplastie) şi repararea sau
reducerea diastazisului muşchilor drepţi abdominali. Repararea
diastazisului muşchilor drepţi este considerată o intervenţie
reconstructivă la femei deoarece se adresează anomaliilor
peretelui abdominal rezultate în uima sarcinilor, simptomelor
asociate, precum dure1ile de spate, şi supmtului abdominal
inadecvat. Cu toate că incizia abdominală joasă este cel mai
frecvent utilizată, o incizie ve11icală sau alt tip de incizie pot fi
necesare dcă există cicatrici ale unor intervenţii chirurgicale
ante1ioare. In general, scopul exciziei cutanate este îndepărtarea
excesului tegumentar dintre ombilic şi regiunea pubiană. Pielea
şi grăsimea abdominală sunt ridicate de pe masa musculară
subiacentă (din regiunea pubiană până la nivelul rebordului
costal), muşchii peretelui abdominal sunt invaginaţi, laxitatea
este corectată prin suturi şi excesul tegumentar este îndepattat.
Ombilicul rămâne ataşat de peretele abdominal subiacent şi este
repoziţionat după excizia excesului tegumentar (Figura 24-50).
Lipectomia asistată prin aspiraţie
Lipectomia asistată prin aspiraţie reprezintă îndepărtarea
ţesutului adipos în exces faţă de grăsimea subcutanată
normală. Aceste proceduri nu sunt destinate pacienţilor
obezi şi nici nu sunt concepute pentru reducerea greutăţii
corporale. Procedurile sunt efectuate pacienţilor care sunt
aproape de greutatea ideală. ln general la femei, şoldurile,
Figura 24-50. A. După multiple sarcini, această pacientă a beneficiat de o abdominoplastie .. B. Rezultat la 6 luni postoperator. (Din
Lawrence PF. Essentia/s of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)