LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 573
compromiterea căii aeriene datorită dimensiunilor mai
mari ale glotei adultului şi a capacităţii sale de a tolera
edemul. La adulţii cu stridor este diagnosticat mai frecvent
neoplasmul. Tabelul 27-1 O enumeră cauzele frecvente de
stridor la adulţi şi la copii.
Odinofagia şi disfagia
Pacienţii cu tulburări ale deglutiţiei descriu o incapacitate
de a avansa mâncarea, durere la deglutiţie sau senzaţia de
corp străin în gât ( cunoscută ca senzaţie de globus). Medicul
trebuie să identifice iniţial consistenţa mâncării care cauzează
simptomele. Bolile neuromusculare vor afecta mai întâi ingestia
lichidelor, dar ulterior vor afecta deglutiţia alimentelor
de orice consistenţă. Disfagia la alimente solide implică
un mecanism obstructiv, precum o stenoză, un neoplasm
sau un diverticul. Un adult cu durere cronică la deglutiţie
necesită o evaluare atentă pentru a exclude malignitatea. Din
păcate, leziunile superficiale pot fi dureroase şi pot fi omise
la evaluarea radiologică. Pacienţii cu factori de risc pentru
malignitate care au odinofagie cronică, inexplicabilă, trebuie
evaluaţi complet la nivelul tractului aera-digestiv. Globusul
este destul de frecvent şi poate fi asociat cu inflamaţia, deşi,
adesea, nu se decelează o patologie evidentă la examinare.
Istoricul ingerării unui bolus cu alimente cu potenţial de a
leza faringele poate fi de folos. Simptomele care persistă
> I lună necesită evaluare suplimentară.
Tablou clinic, diagnostic şi tratament
Patologie pediatrică structurală
Laringomalacia este cea mai frecventă cauză de stridor în
rândul copiilor, însumând 60% dintre cauzuri. Structurile
TABELUL 27-10. Cauze frecvente de stridor
Inspirator Pediatric Adult
Inspirator Laringomalacie Neoplasm
Epiglotită
Corp străin
Angioedem
Traumatism al
laringelui
Bifazic Crup Neoplasm al corzii
vocale
Diafragme congenitale
ale corzii vocale
Paralizie a corzii vocale
Traheomalacie
Hemangiom subglotic
Inele vasculare
Paralizie a corzii
vocale
Traumatism
laringeal
Stenoză
subglotică
Expirator Corp străin (traheal sau Neoplasm traheal
bronşic)
Astm
Bronhomalacie
Neoplasm bronşic
Corp străin
supraglotice colabează în calea aeriană, producând sttidor
inspirator. Boala este prezentă la naştere şi este frecvent
observată la prematuri; majoritatea copiilor vor prezenta
simptome în primele 2 luni de viaţă. Stridorul se agravează
atunci când copilul este în decubit dorsal sau atunci când
este hrănit, dar rar induce o alterare severă a stării generale.
Diagnosticul se stabileşte prin laringoscopia flexibilă, prin
care se evidenţiază colapsul căii aeriene în timpul ventilaţiei
spontane. Laringoscopia rigidă, sub anestezie generală,
va diagnostica, de asemenea, cazurile severe de malacie.
Simptomele sunt des autolimitante, cu remiterea spontană
până în cel de-al doilea an de viaţă. Părinţii tt·ebuie sfătuiţi
să evite a ţine bebeluşul în supinaţie, mai ales în timpul
somnului. In cazurile rare, severe, rezecţia ţesutului supraglotic
în exces poate fi benefică. Această procedură, numită
supraglotoplastie, este în general rezervată pacienţilor cu
episoade de apnee alarmantă şi retard de creştere.
Traheomalacia asociază stridor expirator sau bifazic
cauzat de colapsul tt·aheei în direcţie antero-posterioară.
Ca11ilajul are, de obicei, o fo1mă anormală şi o consistenţă
moale. Remisia spontană se produce, în general, în primele
18 luni de viaţă. Ocazional, tratamentul chirurgical (traheopexia)
este necesar.
La copii, spaţiul subglotic este cea mai îngustă regiune
a căii aeriene superioare. Stenoza acestei regiuni poate fi
de cauză congenitală, dar mai frecvent este rezultatul unui
traumatism local, precum intubarea prelungită. Dacă este
severă, această boală produce stridor bifazic. În cele mai
multe cazuri, copiii cu stenoze uşoare prezintă stridor în
cadrul infecţiilor respiratorii superioare sau după detubare.
Chiar şi cea mai mică îngustare circumferenţială a căii
aeriene are ca rezultat reducerea senmificativă a calibrului
întregii regiuni. Îngustarea subglotică devine critică în urma
edemului suplimentar al căii aeriene, iar copilul dezvoltă
stridor sau erup recurent. Aceste exacerbari răspund, de
obicei, la metode conservative precum epinefrina racemică
nebulizată şi corticosteroizi sistemici. Tulburarea se remite
adesea pe măsură ce copilul creşte, întrucât segmentul stenotic
se dilată simultan cu dezvoltarea laringelui.
Diafragmele congenitale sunt de obicei membranoase şi
implică corzile vocale adevărate. Diafragn1ele se fom1ează
atunci când recanalizarea embrionară a laringelui nu reuşeşte
să apară în mod normal. Mult mai des, acestea sunt
rezultatul traumatismelor şi al cicatt·izării consecutive de la
nivelul comisurii anterioare. Acestea pot cauza disfonie sau
stridor, în funcţie de extensie. Tratamentul recomandat este
excizia endoscopică cu laser. Rareori, corecţia chirurgicală
deschisă este necesară.
Traumatismele închise şi penetrante ale laringelui
Traumatismele laringiene prezintă risc vital imediat deoarece
pot provoca obstrucţia căii aeriene. Calea aeriană superioară
trebuie atent examinată penttu decelarea fracturilor sau a
leziunilor endolaringiene; dacă este compromisă, trebuie
securizată printr-o traheotomie. Un laiinge fracturat poate
duce la generarea unei căi false sau chiar la separarea laringo-traheală
în timpul manevrei de intubaţie oro-traheală.
Diagnosticul acestor leziuni este facilitat de examinarea
laiingiană. Modificări obiective precum durerea cervicală,
disjuncţia cartilaginoasă palpabilă la nivelul laringelui, disfonia,
emfizemul subcutanat, leziunile cu întreruperea epiteliului
sau hematoamele de la nivelul glotei sunt sugestive penttu