LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 591
TABELUL 28-1. Etapele vindecării fracturii
Formarea hematomului (imediat)
Inflamaţie şi proliferare celulară (de la ore la săptămâni)
Formarea calusului moale (2 zile - 6 săptămâni)
Proliferarea condroblastelor şi osteoblastelor;
Formarea osului imatur sau fibros
Formarea calusului dur (1 O zile - 4 luni)
Consolidare; transformarea osului fibros în os lamelar
Remodelare osoasă (2-24 luni)
Remodelarea şi resorbţia calusului, cu reconstituirea
cavităţii medulare
consecutive. Leziunea este examinată o singură dată şi este
acoperită cu un pansament steril, iar extremitatea este imobilizată
în atelă. Profilactic, se administrează vaccin anti
tetanic, dacă este necesar (vezi Capitolul 8) şi se iniţiază
tratamentul cu antibiotice. Pentru leziunile uşor contaminate se
administrează intravenos cefalosporine de generaţia I. Plăgile
deschise extinse sau cele care au apărut în urma activităţilor
din gospodărie ar trebui tratate în plus şi cu aminoglicozide
şi metronidazol (Flagyl). Dacă este necesar, debridarea
şi irigarea sunt efectuate de obicei în sala de operaţie sub
anestezie generală. Sw1t examinate toate ţesuturile, corpii
sh·ăini şi ţesuturile devitalizate sw1t îndepărtate, iar leziunea
este irigată din abundenţă. Telmica de închidere este dictată
de gravitatea leziunilor: reconstrucţie ptimară sau 011oplastică
a ţesutwilor moi. Cu toate acestea, h·atamentul fracnJrii nu se
poate realiza până când nu se obţine o plagă aseptică.
Tratamentul fracturilor necesită cunoaşterea etapelor
vindecării f r acturilor (Tabelul 28-1). Cele două principii
ale îngrijirii fracturilor sunt obţinerea unei reduceri şi menţinerea
acesteia până la vindecare osoasă, cu prezervarea
concomitentă a aportului sanguin osos.
Reducerea
Diformitatea produsă de f r acn1ră este redusă pentn1 a restabili
alinierea fragmentelor oasoase prin metode închise sau
deschise. Reducerea închisă presupune manipularea fracturii
într-o poziţie funcţională prin aplicarea unei tracţiuni la
nivelul segmentului distal pentru a separa fragmentele impactate
şi a unei fo11e penh·u a asigura reducerea. Când este
necesară reducerea deschisă, fractura este expusă chirurgical,
iar fragmentele osoase sunt manipulate direct. Reducerea
deschisă este indicată atunci când eşuează metodele de reducere
închisă, în cazul fracn1rilor cu deplasare ale oaselor
care suportă greutatea corporală sau la f r acturile cu traiect
intra-articular în care suprafaţa a11iculară trebuie reconstituită
perfect pentru a împiedica apariţia a11rozei post-traumatice.
Menţinerea reducerii
Odată ce fractura a fost redusă, alinierea fragmentelor trebuie
menţinută până la finalizarea procesului de vindecare
osoasă. Menţinerea necesită o anumită formă de imobilizare
a fracturii, care poate include imobilizare gipsată, tracţiune,
orteze, fixare internă sau externă. Tipul de imobilizare utilizat
depinde de stabilitatea f r acn1rilor sau de riscul de deplasare.
Metoda tradiţională de imobilizare fiind reprezentată de
aparatul gipsat circular sau cel din fibră de sticlă. Gipsul
protejează şi menţine alinierea în focarnl de fractură până
la vindecare. Urmărirea clinică şi radiologică precoce este
necesară pentru a se asigura menţinerea reducerii fracturilor
pe măsură ce edemul se remite.
Tracţiunea continuă aplicată la nivelul tegumentului,
h"ans-osos sau prin gravitaţie este o tehnică prin care se poate
obţine şi menţine reducerea. Tracţiunea transtegumentară
este utilă la copiii mici. Tracţiunea transosoasă necesită
introducerea unei broşe prin segmentul localizat distal de
focarul de f r actură. Forţele mari de tracţiune pot fi apoi
aplicate direct pe os şi pot depăşi forţele de contracţie ale
muşchilor mari la pacienţii cu fracturi pelvine, femurale
sau tibiale (Figura 28-11 ). Gravitaţia poate acţiona, de
asemenea, ca forţă de tracţiune. În f r acturile humerale,
greutatea membrului superior distal aplică tracţiune dacă
corpul este menţinut în poziţie de ortostsatism (Figura 28-
12A). Aplicarea unui aparat gipsat la nivelul antebraţului
sporeşte acest tip de tracţiune (Figura 28-128). Această
tehnică este foa11e rar folosită şi în mare parte înlocuită de
imobilizarea prin orteze.
Există o serie de complicaţii asociate cu imobilizările gipsate
şi cu tracţiunea. Bandajele circulare pot provoca ntlburări
circulatorii acute ale membrelor afectate în contextul unei
n1mefacţii suplimentare. Pentrn a preveni această complicatie,
în cazul tratamentului imediat al fracturilor este folosită
h, general atela, care este apoi înlocuită cu un gips circular
după ce edemul iniţial se remite. Un gips sau un pansament
prea strâns trebuie complet înlăturat. Tracţiunea excesivă
h·ans-scheletică poate conduce la defecte de consolidare şi
leziuni ale nervilor periferici. Complicaţiile cutanate de tip
ulcerativ pot apărea atât în cazul tracţiunii transcutanate cât
şi a n·acţiunii transscheletice. Tracţiunea transscheletică produce
fo11e de forfecare înh·e sacru şi planul patului, ceea ce
poate provoca escare sacrate. Un gips inadecvat aplicat poate
determina o leziune ulcerativă de presiune la nivelul unei
proeminenţe osoase insuficient căpn1şită sau al unui fragment
osos deplasat. Redoarea at1iculară şi atrofia musculară sunt
complicaţii frecvente după o imobilizare prelungită.
Ortezele funcţionale, utilizate cel mai des pentru fracturile
umărului, permit mişcări precoce ale articulaţiei, menţinând
reducerea f r acturii printr-un efect compresiv asupra ţesuturilor
moi. Conversia de la gips sau atelă la o orteză funcţională,
după dovada consolidării fracturii, grăbeşte atât vindecarea,
cât şi recuperarea.
Dispozitivele de fixare internă includ broşe, şuruburi,
plăci (Figura 28- I 3) şi tije centromedulare (vezi Figura
28-19). Indicaţiile pentru fixarea internă sunt enumerate
în Tabelul 28-2. Implanturile metalice de fixare au aspect
radioopac pe radiografii. Cu toate acestea, similar aparatelor
gipsate, aceste dispozitive doar menţin poziţia fragmentelor
de frach1ră până când vindecarea este completă. Materialul
de fixare a f r acturii ar trebui considerat o atelă internă care
trebuie să respecte mecanismele fiziologice ale vindecării
frachirilor. Simpla prezenţă a unui dispozitiv de fixare
internă nu garantează vindecarea frach1rilor. Dacă frach1ra
nu consolidează, încărcarea repetitivă (ciclică) a unui
implant de fixare a f r acturii va duce în final la slăbirea
sau la degradarea acestuia. Ori de câte ori este utilizată
fixarea internă, există o cursă între vindecarea fracturi lor
şi degradarea implantului. Deşi fixarea internă favorizează
mobilizarea precoce a pacientului, aceasta este însoţită de
o serie de posibile complicaţii. Fixarea internă necesită o