LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 22 Oncologie chirurgicală: boli maligne ale pielii şi ţesuturilor moi 369
în vederea reducerii masei celulelor tumorale, precum şi
proceduri având ca scop ameliorarea durerii, contrnlul hemoragiei,
îndepă11area obstrucţiei, rezolvarea unei perforaţii
de organ sau furnizarea unui suport nutriţional. Chirurgilor li
se mai poate solicita să efectueze proceduri de acces vascular
pentru a facilita administrarea tratamentului chimioterapic.
Chimioterapia
Pe măsură ce medicamentele antineoplazice devin mai eficiente,
tot mai mulţi pacienţi cu cancer beneficiază de chimioterapie
ca pai1e a tratamentului. Chimioterapia poate fi administrată
ca tratament primar, adjuvant şi neoadjuvant. Chimioterapia
primară se referă la administrarea de chimioterapie singură,
fără tratamente adiţionale, cum ar fi inte1venţii chirurgicale
sau radioterapie. Chimioterapia primară este utilizată în afecţiunile
maligne hematologice, precum leucemia şi limfomul.
Chimioterapia este frecvent administrată ca tratament adjuvant,
respectiv pacienţilor care au fost supuşi unei inte1venţii chirurgicale
cu intenţie curativă, dar care prezintă un risc crescut
de recidivă, cum ar fi cancerul de sân cu limfoganglioni
pozitivi. Spre deosebire de chimioterapia adjuvantă menţionată
anterior, chimioterapia neoadjuvantă se administrează
pacienţilor înainte de intervenţia chirurgicală şi are scopul
de a „micşora" tumora, fie pentru a pennite o operaţie de
amploare mai redusă, fie pentru a obţine margini de rezecţie
libere. Chimioterapia poate fi administrată local sau regional
unei tumori sau organului care conne tumora pentru a obţine
aici concentraţii de medicament mult mai mari decât prin
administrare sistemică. Exemple de chimioterapie regională
includ chimioterapia intrape1itoneală, pentru unele tumo1i
ale tractului gastro-intestinal sau ovariene, perfuzia izolată
a membrelor pentru melanomul şi sarcomul extremităţilor
şi perfuzia selectivă în m1era hepatică pentm metastazele
hepatice din cancerul colorectal.
Terapia hormonală
Dezvoltarea unor tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de sân
şi de prostată, este dependentă de hormonii sexuali. Prin
urmare, reducerea nivelurilor hormonilor circulanţi, fie prin
îndepă11area organelor care produc aceşti honnoni, fie prin
utilizarea unor agenţi care blochează sau antagonizează
un anumit hormon, poate fi utilă în tratarea cancerelor
h ormono-dependente.
În cancerul de prostată, inte1venţiile hormonale includ
orhiectomia sau administrarea de stilbestrol (un estrogen
sintetic), de analogi ai hormonului eliberator al hormonului
luteinizant (LHRH) precum medicamentul gonadorelină sau
de medicamente antiandrogenice ( ciproteronă sau flutamidă).
În cancerul de sân, intervenţiile includ ooforectomia sau
administrarea de tamoxifen (antiestrogen), de progestative
(megestrol), de antagonişti LHRH (gonadorelină) sau de
inhibitori de aromatază.
Radioterapia
Radiaţiile sunt folosite în medicină de peste un secol, de la
descoperirea razelor X de către Wilhelm Roentgen în 1895.
Pionieratul în cercetarea fundamentală şi preclinică a utilizării
izotopilor radioactivi aparţine laureatei Premiului Nobel în
1898, Marie Curie. De atunci şi până în prezent, radiaţiile
ionizante (atât din surse externe, numite „teleterapie", cât
şi din surse implantate, numite „brahiterapie") continuă
să fie utilizate pe scară largă ca o componentă a îngrijirii
multidisciplinare a cancerului. De regulă, radioterapia este
administrată în doze multiple sau „f r acţiuni" (1 până la
44) şi poate fi utilizată ca tratament primar al tumorilor
radiosensibile, cum ar fi seminomul sau boala Hodgkin
localizată. Radioterapia este de obicei utilizată ca tratament
adjuvant al altor tratamente împotriva cancerului. Unii agenţi
chimioterapeutici, cum ar fi cisplatina şi 5-fluorouracilul, pot
se1vi ca radio-sensibilizatori. În unele cazuri, radioterapia
este preferată în locul intervenţiei chirurgicale, atunci când
se doreşte preze1varea organelor sau a ţesuturilor, cum ar fi
în cancerul latingian, cancerul orofaringian (în special cel
care este HPV pozitiv) şi carcinomul bazocelular al feţei.
În alte situaţii clinice, precum sectorectomia pentru tratarea
cancerului de sân, radioterapia externă adjuvantă este utilizată
după operaţie pentru a reduce riscul de recidivă locală.
Există dovezi din ce în ce mai solide care sugerează că în
epoca modernă, reducerea riscului de recidivă locală poate,
de asemenea, îmbunătăţi atât rata de supravieţuire specifică
bolii, cât şi rata de supravieţuire globală.
Radioterapia poate fi administrată utilizând mai multe
tehnici, respectiv teleterapia şi brahiterapia, aşa cum s-a
menţionat anterior, sau chiar terapia sistemică cu izotopi
radioactivi. Radioterapia externă (cu fascicul extern) este
administrată utilizând o sursă externă şi este forma de
radioterapie cel mai frecvent utilizată pentru trntamentul
cancerului la nivel mondial. Sursa tipică de radiaţie este
acceleratorul liniar (LINAC), care produce fotoni la nivel
de megavoltaj. În schimb, brahiterapia este administrată prin
plasarea surselor de radiaţii în apropierea sau chiar în interiorul
ţesutului ţintă. Brahiterapia este utilizată pentrn tratarea
cancerului de col uterin, de sân, de prostată şi a altor tipuri
de cancer şi poate fi combinată cu radioterapia externă, în
funcţie de situaţia clinică. Progresele înregistrate de tehnicile
imagistice au îmbunătăţit direcţionarea radiaţiilor, astfel
încât tumorile pot fi tratate cu o toxicitate mai mică pentru
ţesuturile normale înconjurătoare. Radioizotopul lod 131 este
utilizat pentru tratamentul sistemic al cancerului tiroidian şi
din perspectivă istorică a fost radioizotopul sistemic utilizat
cel mai frecvent în mediul clinic. Radioterapia stereotactică
este tm tip specializat, foarte bine focalizat de radioterapie
externă, în care tumora este ţintită precis folosind scanări
imagistice detaliate combinate cu gestionarea mişcării (atât
a pacientului, cât şi a tumorii în sine). Radioterapia stereotactică
a fost folosită în trecut pentru a trata doar tumorile
creierului şi ale măduvei spinării; cu toate acestea, evoluţia
recentă, atât a tehnicii cât şi a rezultatelor obţinute, a propulsat
iradierea stereotactică, ajungând una din opţiunile
principale ale managementului tumorilor din diferite alte
organe şi sisteme.
Mecanismul molecular al radioterapiei implică atât
acţiune directă, cât şi indirectă asupra ADN-ului, rezultând
modificări ale structurii genetice care promovează cascada
apoptozei sau pe cea cariorexică. De obicei, cea mai mare
pai1e a deteriorării ADN-ului rezultă din acţiuni indirecte,
în care pat1iculele de radicali liberi produse de radiaţiile
ionizante provoacă daune iremediabile ale acestuia. Acţiunea
directă este tipică pentru fotonii terapeutici de înaltă energie
sau pentru alte tipuri de teleterapie cu particule încărcate şi
provoacă rupturi ale catenei de ADN, fără inte1venţia vreunui
radical liber intermediar. Deşi atât celulele canceroase, cât şi
celulele nonnale sunt afectate, majoritatea celulelor normale
se recuperează şi continuă să funcţioneze. Complicaţiile