LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 8 Infecţiile chirurgicale 79
de obicei necesar fie prin toracoscopie fie, pentru cazuri
mai avansate, prin toracotomie şi decorticare.
Pneumonia asociată spitalizării şi ventilaţiei mecanice
Pneumonia asociată spitalizării şi pneumonia asociată
ventilatomlui (PAV) reprezintă împreună 22% din toatalul
infecţiilor dobândite în spital, ceea ce le face cele mai frecvente
infecţii nosocomiale. Aproximativ 10% dintre pacienţii care
necesită ventilaţie mecanică sunt diagnosticaţi cu PAV, iar
această rată nu a scăzut în ultimul deceniu. Durata ventilaţiei
mecanice, spitalizarea, mo1talitatea şi costul îngrijirilor la
pacienţii ventilaţi mecanic şi diagnosticaţi cu PAV sunt
substanţial mai mari în comparaţie cu cei fără PAV.
Diagnosticul de PAV este suspectat atunci când pacientul
are un infiltrat/consolidare pe radiografia toracică, nouă
sau în progresie, împreună cu semne clinice precum: febră,
leucocitoză sau leucopenie, secreţii bronşice pumlente nou
apămte sau mai abundente şi afectarea schimbului gazos.
Pacienţii suspectaţi de PAV ar trebui să fie evaluaţi continuu
prin prelevarea de probe cu ajutoml bronhoscopiei (lavaj
bronhoalveolar, periaj bronşic protejat) sau prin eşantionare
bronşică oarbă (mini-lavaj bronhoalveolar) pentru culturi
cantitative. Alternativ, eşantionarea noninvazivă cu aspiraţie
endo-traheală pentru culturi semi-cantitative se poate efectua
pentru ghidarea terapiei cu antibiotice. O cultură cantitativă
pozitivă este definită ca c::l 04 unităţi formatoare de colonii
(UFC)/mL pentru lavajul bronhoalveolar şi c::103 CFU/mL
pentru periajul bronşic de protecţie. O cultură din aspiratul
endotraheal negativă are o valoare predictivă negativă
foarte puternică.
Odată ce pacientul este suspectat cu PAV, trebuie să
iniţieze antibioterabia empirică. Aceasta se va baza în maEe
parte pe riscul pacientului de a avea genneni rezistenţi. ln
general, pacienţii spitalizaţi timp de mai puţin de 5 zile
prezintă un risc scăzut pentru germeni rezistenţi. Acoperirea
cu antibiotice trebuie să includă Staphylococcus aureus şi
bacterii Gram-negative. Pacienţii imunocompromişi sau cei
spitalizaţi mai mult de 5 zile sau care prezintă sindrom de
detresă respiratorie acută la momentul diagnosticului au un
risc ridicat pentru infecţii cu organisme multi-rezistente. În
acest context, acoperirea cu antibiotice empirice ar trebui
să includă Staphylococcus aureus meticilino-rezistent
(MRSA) şi Pseudomonas. După ce gennenul patogen în
cauză a fost identificat prin cultură, antibioticele empirice
h·ebuie adaptate la spectrul cel mai îngust posibil pentru
a acoperi microorganismul (microorganismele). În cazul
pacienţilor cu culturi negative din aspiratul endotraheal sau
al pacienţilor cu culturi bronşice cantitative sub pragul de
diagnostic, antibioterapia empirică trebuie oprită. Tratamentul
cu antibiotice specifice timp de 7 zile este suficient pentru
majoritatea pacienţilor cu PAV.
Tentativele de prevenire a PAV au dus la dezvoltarea unui
grup de intervenţii care, atunci când sunt combinate, par să
aibă un impact mai mare în comparaţie cu orice alt efo1t
individual. Principiile de bază pentru prevenirea PAV sunt:
(I) reducerea sedării şi întreruperea zilnică a acesteia, (2)
evaluarea disponibilităţii pentru detubare zilnic cu încercări de
respiraţie spontană, (3) menţinerea şi îmbunătăţirea condiţiei
fizice prin mobilizare precoce, (4) reducerea la minimum a
acumulării de secreţii deasupra manşetei tubului endotraheal
folosind un tub endotraheal cu un dispozitiv de aspiraţie
subglotic, (5) ridicarea toracelui prin poziţionarea patului
la 30-45 ° şi (6) menţinerea circuitului ventilatorului (se va
schimba numai atunci când este vizibil murdar sau defect).
Respectarea acestor recomandări a demonstrat o reducere
semnificativă a timpului în care pacienţii necesită asistenţa
ventilatorului, ceea ce duce la scăderea ratei de PAV.
Infecţiile tractului urinar
Cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea unei infecţii
de tract urinar (ITU) este prezenţa unui cateter endo-vezical.
Rata ITU asociate cateterului depinde în mod direct de
tehnica de plasarea a sondei urinare şi de durata menţinerii
acesteia. Prin urmare, necesitatea unui cateter urinar trebuie
evaluată zilnic, iar cateterele trebuie îndepărtate imediat
ce nu mai sunt indicate. Alte strategii de prevenţie includ
montarea cateterului în condiţii de asepsie, menţinerea
sistemului de drenaj închis şi igiena uretrală zilnică.
Diagnosticul de ITU postoperatorie se stabileşte în mod
clasic printr-o cultură bacteriană cantitativă de peste 100.000
de organisme/mL de urină. Cu toate acestea, bacteriuria
nu înseamnă sepsis urinar invaziv şi, de obicei, nu este o
ursă de febră la pacienţii aflaţi în perioada postoperatorie.
In cele mai multe cazuri, culturile urinare pozitive ale unui
pacient cu sondă urinară se negativează după îndepărtarea
acesteia. În absenţa unei obstrucţii funcţionale sau anatomice
a fluxului de urină, bacteriemia sistemică cu punct
de plecare în tractul urinar este neobişnuită, iar febra postoperatorie
nu trebuie atribuită tractului urinar, chiar şi în
prezenţa culturilor urinare pozitive. Cătarea altor surse de
febră ar h·ebui să fie întreprinsă în aceste scenarii clinice.
Infecţii dobândite în comunitate
Infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi
Infecţiile ţesuturilor moi frecvent întâlnite sunt prezentate în
Tabelul 8-5. Celulita, manifestată prin eritem care dispare la
digitopresiune, este cauzată de streptococii de giup A (SG A),
care răspund la terapia cu penicilină. Stafilococii pot fi, de
asemenea, cauza celulitei, mai ales dacă la locul afectat
este prezentă supuraţia francă (puroi). Leziunile supurative
necesită incizie locală şi drenaj în plus faţă de terapia cu
antibiotice. MRSA este agentul etiologic implicat în din ce
în ce mai multe infecţii comunitare, are o virulenţă crescută
şi poate provoca necroză tisulară locală.
Infecţiile ţesuturilor moi caracterizate prin invazia gennenilor
patogeni, necroză tisulară şi semne sistemice de sepsis
sunt denumite în mod colectiv infecţii necrozante de ţesuturi
moi (INTM). Infecţia necrozantă poate fi clasificată pe baza
profunzimii invaziei (ex. celulită, fasceită sau miozită). Toate
acestea sunt urgenţe chirurgicale care necesită o reechilibrare
hidroelectrolitică agresivă a pacientului, antibioterapie
intravenoasă cu spectru larg şi debridare chirurgicală largă
a ţesutului necrotic. Întârzierea diagnosticului şi a iniţierii
tratamentului va duce la pierderi tisulare extinse, sau chiar la
pierderea membrelor şi deces. Cel mai caracteristic simptom
este durerea disprop011ionată faţă de aspectul leziunii. Alte
manifestări clinice precoce includ edemul ce depăşeşte zona
eritemului, desensibilizarea tegumentelor, epidermoliza şi
decolorarea pielii. Bulele, crepitaţiile, drenajul cu miros
neplăcut şi gangrena dermică sunt manifestări tardive şi sunt
de obicei asociate cu sepsis. Leucocitoza şi hiponatremia,
dacă sunt prezente, pot susţine suspiciunea clinică. Examinarea
imagistică radiologică (radiografie şi CT) poate