LAWRENCE_EDITABIL

566 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
prezenţei inflamaţiei acute coexistente şi la pacienţii care nu
au efectuat o cură prelungită de antibiotice cu rezistenţă la
-lactamază. Spray-urile intranazale steroidiene topice sunt
o adiţie importantă la tratamentul antibiotic datorită efectului
lor antiinflamator, care facilitează refacerea permeabilităţii
ostiumului. Spray-tuile nazale saline, expectorantele, încetarea
fumatului şi creşterea ap01tului de fluide promovează
clearance-ul muco-ciliar prin reducerea vâscozităţii mucusului.
Tratamentul chirurgical al bolii cronice sinusale se
concentrează pe rolul de pivot al complexului ostio-meatal şi
pe restabilirea ventilării n01111ale, a clearence-ului mucociliar
şi a căii de drenaj sinusal (vezi Figura 27-11 ).
Infecţiile rinosinusale micotice
Infecţiile fungice ce implică nasul şi sinusurile paranazale
sunt adesea cauzate de organisme oportuniste: Phycomycetes
(Mucar, Rhizopus) şi Aspergillus. Aceste organisme, în mod
nonnal inofensive, produc fo1111e folminante, invazive, frecvent
letale în rândul pacienţilor imunocompromişi. Suspiciunea
clinică trebuie menţinută în această subcategorie de pacienţi,
deoarece această boală poate invada rapid, implicând orbita
sau SNC. Semnele clinice caracteristice sunt: durerea nazală,
hiperestezia facială, secreţiile nazale sanguinolente şi cornetele
negre, necrotice. Diagnosticul depinde de identificarea histologică
a fungilor invazivi în specimenele bioptice. Exudatul
nazal este insuficient pentru diagnostic. Tratamentul necesită
debridarea chirurgicală radicală a întregului ţesut implicat,
tratament antimicotic în doze crescute şi, dacă este posibil,
refacerea competenţei imunităţii.
Neoplaziile rinosinusale
Tumorile benigne ale tractului rinosinusal sunt tratate prin
simpla excizie, în cele mai multe dintre cazuri, curativă.
Papilomul scuamos este o tumoră benignă, similară unei
veruci, care apare la joncţiunea muco-cutanată a vestibulului
nazal. Osteomul este cea mai des întâlnită tumoră ce implică
sinusurile paranazale. Se dezvoltă în regiunea fronto-etmoidală
şi este adesea descoperit accidental pe radiografiile de
sinusuri. Dacă osteomul este asimptomatic, se recomandă
monitorizarea acestuia. Osteoamele ce prezintă creştere
progresivă sunt îndepă1iate chirurgical. Deşi histologic sunt
benigne, papiloamele inve11ite sunt invazive local şi I 0-15 %
pot degenera în carcinoame cu celule scuamoase. Din acest
motiv, este de preferat excizia largă. Angiofibromul juvenil
nazo-faringian se dezvoltă la nivelul fosei pterigomaxilare şi
se prezintă ca o tumoră nazală unilaterală la băieţii adolescenţi,
cauzând de epistaxis şi obstrucţie nazală. Diagnosticul este
clinic şi radiologic, deoarece hemoragia în unna biopsiei
poate fi riscantă. Hemoragia în unna exciziei chirurgicale
este redusă prin embolizarea preoperatorie.
Tumorile maligne ale nasului şi sinusurilor reprezintă mai
puţin de I% din cancere. Distrugerea osoasă evidenţiată prin
scanarea CT este intens sugestivă pentru caracterul malign;
scanarea fRM distinge patologia sinusală inflamatorie secundară
de malignitatea p1imară. Diagnosticul este dependent
de biopsie. Neoplasmele epiteliale, precum carcinoamele
cu celule scuamoase, adenocarcinoamele şi malignităţile de
01igine salivară, sunt predominante în această categorie rară
de tumo1i şi sunt tratate în mod optim prin excizie largă, în
combinaţie cu radioterapia. Structuri precum orbita, maxilarul
şi fosa cerebrală ante1ioară vor fi afectate într-un anumit grad
de tratamentul acestor leziuni. Recidiva locală este o cauză
frecventă de eşec al tratamentului. Neuroblastomul olfactiv
( estezioneuroblastomul) este o tumoră malignă rară, de 01igine
neuroectodem1ală, adesea tratat p1in combinarea chirurgiei
cu radioterapia. Rabdomiosarcomul, o tumoră a musculatu1ii
striate, este cea mai des întâlnită fo1mă de cancer intranazal
în rândul copiilor. Progresele din sfera chimioterapiei şi
radioterapiei au redus în cele mai multe dintre cazuri rolul
chirurgiei la procedură de diagnostic.
CAVITATEA ORALĂ SI FARINGELE
Anatomie
Cavitatea orală reprezintă spaţiul situat posterior de buze
şi anterior de amigdale şi de palatul moale (Figura 27-13).
Vestibulul bucal este un spaţiu mărginit anterior de buze şi
posterior de gingie, faţa internă a obrajilor şi dinţi. Cavitatea
orală este delimitată anterior şi lateral de arcadele alveolare,
superior de palatul dur şi moale şi inferior de limbă. Limba
este organul principal al cavităţii bucale şi joacă un rol esenţial
în masticaţie, deglutiţie şi vorbirea a11iculată. Mişcările sale
sunt controlate de perechi de muşchi extrinseci şi intrinseci
inervaţi de nervul hipoglos. Limba este inervată atât prin fibre
senzitive, cât şi senzoriale. Senzaţia gustativă din două treimi
anterioare ale limbii este transmisă de ne1vul lingual către
ne1vul coarda timpanului, ramură a ne1vului facial. Ramura
linguală a ne1vului glosofaringian are în componenţă fibre
aferente speciale, viscerale, care culeg infonnaţii gustative
din treimea posterioară a limbii. Sensibilitatea generală este
asigurată de ramurile nervilor cranieni V, lX şi X.
Saliva este produsă de un set de 6 glande salivare majore
pereche şi de sute de glande salivare minore. Majoritatea
salivei este produsă în glandele salivare majore, respectiv
parotidă, submandibulară şi sublinguală şi este drenată
prin duete în cavitatea orală. Glandele salivare minore se
deschid direct în cavitatea orală şi sunt localizate în palat,
buze, limbă, amigdale şi mucoasa obrajilor. Cavitatea orală
se termină la istmul bucofaringian, arcadă compusă din
regiunea posterioară a palatului moale şi pliurile palato-glose.
Faringele este situat posterior de cavitatea nazală,
cavitatea bucală şi laringe (vezi Figura 27-13). Cei trei
muşchi importanţi ai faringelui sunt muşchii constrictori
superior, mijlociu şi inferior care joacă un rol important
în deglutiţie. Nazo-faringele este situat superior de nivelul
palatului moale şi comunică cu cavitatea nazală prin
intermediul coanelor. Trompele lui Eustachio reprezintă
deschideri în pereţii laterali ai nazo-faringelui. Pe peretele
posterior al nazo-faringelui este situat ţesut adenoidian.
Orofaringele se întinde de la nivelul osului hioid până la
palatul moale. Acesta se deschide anterior în cavitatea bucală şi
conţine în lateral amigdalele palatine. Hipofaringele se întinde
de la nivelul osului hioid către marginea inferioară a ca11ilajului
c1icoid, unde se îngustează şi se continuă cu esofagul. Acesta
comunică anterior cu laiingele. imediat lateral de laringe, sunt
prezente recesuri de mucoasă, denumite „sinusuri pirifonne"
care se deschid în lumenul esofagian la nivelul sfincternlui
esofagian supe1ior, sau muşchiul cricofaringian.
Fiziologie
Cavitatea orală şi faringele au roluri importante în respiraţie,
masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată. Fiecare