LAWRENCE_EDITABIL

520 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Rata de morbiditate a anevrismelor de arteră femurală
este redusă comparativ cu cea a anevrismelor de at1eră
poplitee, deoarece embolizează şi se trombozează mai
rar. Tratamentul implică bypass cu interpoziţia unei grefe,
deoarece utilizarea unui graft-stent în această regiune de
mobilitate şi stress crescute nu este recomandată datorită
riscului ridicat de tromboză şi ruptură.
Disecţia de aortă
Disecţia de aortă, una dintre cele mai frecvente afecţiuni
aortice, apare secundar unei di lacerări murale dinspre intimă
spre medie la nivelul peretelui aortic. Dilacerarea murală
ao11ică este rezultatul fragilizării peretelui vascular ca urmare
a unei leziuni traumatice determinată de hipertensiune,
modificări structurale aterosclerotice sau altor afecţiuni,
de exemplu, sindroamele Marfan şi Ehlers-Danlos care
predispun la degenerarea mediei şi ruptură. Odată produsă
ruptura peretelui aortic, disecţia se poate extinde (sau
„propaga") proxima! sau distal, sub fomrn unei coloane
sanguine pulsatile, prin media aortei toracice şi abdominale,
în lumenul „fals". Acest mecanism etiopatogenic creează o
aortă cu „lumen dublu" (double-barreled aorta), cu lumen
„fals" <;_are reprezintă 50% sau mai mult din circumferinţa
aortei. ln unele cazuri, originile ramurilor at1eriale critice
pot fi compromise, cu instalarea de leziuni ischemice la
nivelul măduvei spinării, anselor intestinale sau rinichilor.
Acest aspect evolutiv complică procesul de refacere
datorită necesităţii menţinerii fluxului sangvin în ramurile
critice, în condiţiile corectării fluxului prin lumenul fals.
Disecţia de tip clasic apare la nivelul ao11ei toracice şi, în
funcţie de origine, se clasifică în tip A şi B. Disecţia de
tip A Stanford interesează aorta toracică ascendentă şi se
poate sau nu extinde la nivelul aortei descendente toracice.
Disecţia de tip B Stanford interesează aorta descendentă,
distal de artera subclaviculară stângă, şi se extinde frecvent
la nivelul ao11ei abdominale.
În majoritatea cazurilor, simptomatologia disecţiilor de
aortă asociază durere toracică acută, severă, descrisă ca
transfixiantă. Durerea tipică disecţiei de aortă se diferenţiază
de durerea cardiacă de altă cauză prin localizare, iradiere,
severitate şi momentul apariţiei. Complicaţiile disecţiei de
ao11ă ascendentă sunt determinate de sensul de propagare
retro sau anterogradă. Prin disecţia retrogradă spre valva
ao11ică se pot obstrua originile arterelor coronare, ceea ce
dete1111ină ischemie miocardică acută. Disecţia se poate
extinde la nivelul cuspelor aortice, determinând insuficienţă
valvulară aortică acută secundară. Complicaţia majoră o
constituie extensia proximală a disecţiei spre rădăcina
ao11ei şi ruptura liberă în sacul pericardic, cu instalarea
tamponadei cardiace. Disecţia aortei se poate extinde
spre vasele brahiocefalice, determinând accident vascular.
Diagnosticul de disecţie de aortă se confim1ă prin ecocardiografie
transesofagiană, examen CT sau angiografie.
Tratamentul disecţiei de tip A presupune intervenţie
chirurgicală în urgenţă. Tratamentul disecţiei de tip B presupune
administrarea de droguri pentru scăderea tensiunii
arteriale şi a frecvenţei cardiace, şi scăderea velocităţii
contracţiei ventricului stâng (dp/dt) în scopul reducerii
stresului arterial mural. Intervenţia chirurgicală sau graftarea
în disecţia de aortă de tip B se indică în rupturile care
compromit fluxul sangvin în teritoriile mezenteric, renal sau
iliac, şi determină ischemie a organelor corespunzătoare.
Tratamentul chirurgical se indică în leziuni de tip B în care
se formează anevrisme de dimensiuni crescute, grevate de
potenţial major de ruptură. Lărgirea disecţiei cronice de
aortă cu anevrism asociat reprezintă indicaţia majoră de
chirurgie reparatorie electivă.
Boala arterială periferică
Boala arterială periferică (BAP) este caracterizată de ocluzii
sau stenoze (ocluzii pa11iale) ale ai1erelor de la nivelul extremităţilor
inferioare. Simptomele specifice sunt dete1minate
de numărul şi gravitatea ocluziilor, de gradul de co lateralizare
şi de toleranţa pacientului la limitările distanţei de mers.
Stenoza sau ocluzia ao11ei şi a arterelor iliace (boala
ocluzivă aorto-iliacă) este mai frecventă la adulţii între
45 şi 65 de ani. Predilecţia către boala ao110-iliacă este
favorizată de fumat, hipertensiune arterială şi dislipidemie.
Boala localizată sub ligamentul inghinal este cunoscută sub
numele de boală ocluzivă femuro-popliteală. Localizarea
cea mai frecventă a bolii este la nivelul arterei femurale
superficiale (AFS), în canalul adductorilor (Hunter). Boala
ocluzivă femuro-popliteală poate fi asimptomatică, cu
excepţia perioadelor de efo11 fizic intens, deoarece at1era
femurală profundă poate, de obicei, să asigure un aport
sangvin suficient la nivelul gambelor şi picioarelor în
repaus. Implicarea arterelor de sub trifurcaţia popliteală
este numită „boală ocluzivă tibială". Boala ocluzivă tibială
este tipică la pacienţii cu diabet, insuficienţă renală în stadiu
final şi vârstă înaintată.
Fiziologie
Plăcile aterosclerotice mari ocupă lumenul ai1erial, împiedică
fluxul de sânge şi diminuează tensiunea arterială distal de
nivelul stenozei. Scăderea presiunii cauzată de reducerea
diametrului unui vas este descrisă de legea Poiseuille. Cu
toate că iniţial legea a fost formulată pentru un fluid „newtonian",
acelular şi nu pentru un lichid celular ca sângele, aflat
într-un sistem pulsatil, aceasta oferă o descriere rezonabilă
a dinamicii fluxului:
t:,.P = 8QLqlnr 4
unde M reprezintă variaţia presiunii, Q este volumul fluxului
de sânge, L este lungimea at1erei, 11 este densitatea,
iar r este raza a11erei.
Pierderea presiunii este direct propo11ională cu volumul
fluxului de sânge şi lungimea at1erială, dar invers proportională
cu patratul razei. Prin urmare, reducerea razei are
el mai mare efect asupra lui M. În general, M este mică
până la îngustarea diametrului (numită „stenoză") cu 50%
sau a ariei vasului cu 75% (Figura 26-10); după acest prag,
presiunea şi fluxul sanguin, distal de punctul de îngustare,
scad exponenţial cu creşterea stenozei.
Creşterea unei plăci aterosclerotice este principala cauză
a dezvoltării simptomelor din BAP. Studiile au arătat că pe
măsură ce creşte placa, iniţial vasul se adaptează şi îşi măreşte
diametrul total. Odată ce dilatarea maximă este atinsă, acest
mecanism de compensare este epuizat, iar aria lumenului
scade progresiv prin procesul aterosclerotic (Figura 26-11 ).
Alte cauze mai puţin frecvente ale BAP sunt boala Buerger
(trombarterită obliterantă), fibroza chistică, endofibroza
iliacă şi compresia a11erelor prin benzi musculare fibroase
(ex. sindromul de compresie a ai1erei poplitee şi sindromul
coastei cervicale).