LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 599
B
Figura 28-20. Fracturi ale gleznei. Mecanismul de producere a leziunii poate fi dedus în funcţie de planul liniei de fractură. Un traiect de
fractură transversal este rezultatul unor fo11e de tracţiune sau de avulsie şi este, de obicei, prima leziune care apare în contextul unui traumatism.
A. Adducţia (inversiunea), în care maleola laterală este tractionată transversal, iar maleola medială este împinsă oblic de către talus. B.
Abducţia pură (eversiune) în care maleola medială este tracţionată h,msversal, iar fibula este împinsă oblic spre către talus. Maleola laterală
se fracturează în plan sagital. În unele cazuri, fibula se fracturează deasupra liniei a1ticulare, indicând o leziune a membranei interosoase. C.
Abducţia (eversiunea) şi rotaţia externă (frecventă), în care maleola medială este tractionată transversal, iar maleola laterală se f r acturează
oblic din cauza talusului care se roteşte extern adiacent fibulei. Fractura fibulară este în plan coronal. D. Încărcare verticală, în care maleola
posterioară, cel ma bine evidenţiată pe o radiografie din incidenţă laterală, este fracturată prin compresie ve1ticală în timpul impactului dintre
talus şi tibia posterioară. Adăugarea acestui f r agment de fractură la oricare dintre leziunile desciise anterior constituie fractura trimaleolară.
(Retipărit cu pe1111isiunea Rockwood C, Green D. Fracrures in Adults. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1982.)
de producere a leziunii este dedus în funcţie de planul liniei
de fractură (Figura 28-20). Un traiect de fractură transversal
este rezultatul unor foiţe de tracţiune sau de avulsie. Astfel,
traiectul transversal al fractu1ii de maleolă medială sugerează
un mecanism de abducţie ( eversiune sau pronaţie) a piciorului
pe gambă (Figura 28-20B şi C). Traiectul transversal al f r acttuii
de maleolă laterală sugerează faptul că forţa aplicată pe picior
este de adducţie (inversiune sau supinaţie; Figura 28-20A). O
fractură spiroidă implică o foqă de rotaţie. O fractură spiroidă
în plan coronal afectează maleola laterală şi se obse1vă când
picioml este rotat extern faţă de gambă şi de restul co1pului
(Figura 28-20C). Fracttuile bimaleolare sunt frecvente. Când
un f r agment tibial poste1ior este vizualizat pe radiografia de
profil, fractura este numită t r imaleolară şi este rezultatul încărcării
verticale a gleznei în flexie plantară (Figura 28-20D).
Întrucât fracttirile de gleznă sunt intra-articulare, refacerea
anatomică a congruenţei articulare este un principiu de
tratament esenţial. O deplasare de I mm reduce suprafaţa de
contact a1ticulară cu 40%. Reducerea anatomică deschisă
ptin telmica fixării interne este tratamentul ideal în f r acturile
de gleznă cu deplasare.
Fracturile de coloană şi bazin
Fracturile de coloană şi de bazin, la tineri, rezultă în wma
unui traumatism cu velocitate mare şi se asociază cu leziuni
intratoracice, intra-abdominale şi ale extremităţilor. La vârstnici,
fractura de coloană poate apărea în urma unui traumatism
minor pe un os cu rezistenţă scăzută din cauza osteoporozei
sau a unei tumori.
Fracturile de coloană
Stabilitatea coloanei este un concept capital în tratamentul
acestor f r acturi. Coloana este instabilă dacă mişcările neprotejate
produc deplasări în focarul de fractură care pot compomite
integritatea structurilor nervoase. În toate cazurile în care
este suspectată o leziune spinală, trebuie efectuat un examen
neurologic complet şi detaliat, imediat ce starea pacientului o
pem1ite. La pacienţii inconştienţi sau la cei cu leziuni localizate
deasupra claviculei (faciale), coloana ce1vicală se presupune
a fi lezată până se dovedeşte contrariul (vezi Capitolul 9).
Pacienţii cu fractu1i minore, de compresie (Figura 29-5B),
la nivelul coloanei toracice inferioare sau lombare, dezvoltă
frecvent ileus din cauza hemoragiei retropetitoneale şi nu
trebuie alimentaţi enteral înainte de remiterea ileusului. Dacă
apare paraplegia în contextul unui traumatism catastrofic
al coloanei, se111J1ele altor leziuni sunt mascate de absenţa
funcţiei senzitive. Astfel, examinarea sistematică, amănunţită
a tuturor structtirilor vitale trebuie efectuată la pacienţii cu
paraplegie. Pacientul cu susupiciune de traumatism de coloană
este imobilizat adecvat la nivelul leziunii cu un guler cervical
şi cu capul fixat între saci cu nisip. Toracele, abdomenul şi
extremităţile sunt fixate de o targă 1igidă. Consultul unui neurochirurg
sau 01toped este indicat dacă există dubii p1ivind
stabilitatea coloanei ve1tebrale.
Fracturile de bazin
Pelvisul transferă greutatea cmpului la nivelul articulaţiilor
sacroiliace şi a acetabulului în ortostatism şi la nivelul
tuberozităţilor ischiadice în poziţie şezândă. De asemenea,
bazinul protejează organele abdomenului inferior şi tractul
genito-urinar. La nivelul pelvisului se află o reţea vasculară
bogată, cu originea în ruterele iliace, şi plexul lombosacaral.
De obicei, fracttuile de bazin apar în uima unor contuzii cu
velocitate mare şi se asociază cu pierderi sanguine masive şi
leziuni multiple de organ (Figura 28-21). Altfel, în condiţii
de instabilitate hemodinamică, stabilizarea de urgenţă a bazinului
cu un fixator extern este considerată esenţială pentru
reechilibrarea pacientului. Cele 2 obiective ale chirurgiei de
urgenţă în fracturile de bazin sunt de a controla hemoragia
şi de a permite recuperarea pulmonară.
Aproximativ I din 5 fracturi de bazin prezintă concomitent
leziuni ale vezicii minare sau ale uretrei, la bărbaţi. Când prin
meatul uretral se exte1io1izează sânge sau când pacientul nu
poate urina, înainte de introducerea um1i cateter vezical, se
efectuează o uretrografie retrogradă în vederea evaluă1ii integrităţii
uretrei. Când este prezentă hematu1ia, se efectuează o
urografie intravenoasă pent r u evaluarea fi.mcţiei renale. Dacă se
decelează prezenţa sângelui în rect sau vagin, fractura de bazin
este una deschisă. După debridare şi fixare externă, fracturile