LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 15 Colon, rect şi anus 225
dive11iculoză, sângerarea fiind simptomul iniţial la 5-10%
dintre toţi pacienţii cu boală dive11iculară. Hemoragia masivă
reprezintă acea sângerare ce necesită transfuzia a mai
mult de 4 unităţi de sânge în 24 de ore pentru menţinerea
echilibrului hemodinamic. Într-un sfert dintre hemoragiile
dive11iculare, sângerarea este masivă şi poate fi fatală, dacă
nu este diagnosticată şi tratată corespunzător.
Tabloul clinic şi evaluarea hemoragiei diverticulare
Pacienţii cu hemoragie digestivă inferioară de cauză diverticulară
se prezintă cu sângerare rectală nedureroasă, cu
sânge roşu aprins sau roşu închis, în cantitate variabilă. În
funţie de volumul de sânge pierdut, pacientul va prezenta
semne şi simptome de instabilitate hemodinamică şi şoc,
precum hipotensiune arterială şi tahicardie. Alte patologii
ale colonului pot produce simptome asemănătoare sângerării
dive11iculare: angiodisplazia, neoplaziile, colita ischemică
şi boala inflamatorie a intestinului (BII).
Dupa anamneză, examen clinic, resuscitare volemică
cu administrare de soluţii perfuzabile şi transfuzii de sânge,
strategia de diagnostic la pacientul cu hemoragie digestivă
inferioară include montarea unei sonde nazogastrice şi
aspirarea ei până la evidenţierea bilei (pentru excluderea
unei hemoragii digestive superioare) şi examinarea rectală
cu rectoscopie pentru excluderea unei hemoragii severe de
etiologie hemoroidală sau datorată altei patologii anorectale.
Dacă pacientul este sub tratament anticoagulant sau
antiplachetar, acesta ar trebui întrerupt sau, uneori, ar trebui
administrat un antidot.
Există mai multe strategii de diagnostic în evaluarea unei
hemoragii digestive inferioare, dintre care colonoscopia este
cea mai folosită, deoarece poate fi atât diagnostică, cât şi
terapeutică. Înainte de efectuarea unei colonoscopii, trebuie
efectuată o pregătire mecanică a colonului cu ajutorul unei
clisme menite să îndepărteze resturile de materii fecale si
de sânge vechi din colon.
Dacă hemoragia continuă sau nu poate fi controlată
cu ajutorul colonoscopiei, următorul mijloc de diagnostic
folosit este angiografia. A11eriografia mezenterică este utilă
în detectarea sursei unei hemoragii moderate sau severe, care
înseamnă o pierdere de sânge de cel puţin 0,5 mL/minut.
Identificarea sursei hemoragice orientează asupra segmentului
colic care este necesar a fi rezecat. O altă posibilitate
de diagnostic este imagistica nucleară, care poate fi folosită
ca prim instrument de evaluare, fiind mai sensibilă decât
colonoscopia şi angiografia.
Tratamentul hemoragiei diverticulare
Majoritatea hemoragiilor cu origine dive11iculară sunt
controlate prin tratament conservator ce include repleţie
volemică şi administrare de antidot la cei cu medicatie
anticoagulantă, fără a fi nevoie de interventii invazie.
Investigaţiile invazive în scop diagnostic şi teiapeutic sunt
indicate atunci când hemoragia persistă şi când este necesară
transfuzia de produse sangvine sau în situaţia instabilităţii
hemodinamice apărute în ciuda resuscitării adecvate.
Atunci când în timpul colonoscopiei se observă sângerare
activă la nivelul unui dive11icul, aceasta poate fi
controlată cu ajutorul clipurilor, prin electrocoagulare sau
prin injectare de adrenalină. Atunci când locul hemoragiei
nu poate fi identificat sau hemoragia nu poate fi oprită,
at1eriografia mezenterică poate fi folosită în scop terapeutic.
Prin injectarea pe cateterul de at1eriografie a vasopresinei
ţintit la locul hemoragiei, în 80% dintre cazuri, hemoragia
se opreşte. Deoarece mai mult de 50% dintre pacienţi
vor resângera, injectarea de vasopresină este folosită ca o
măsură de temporizare, permiţând resuscitarea adecvată a
pacienţilor şi apoi efectuarea rezecţiei colice la un interval
de 8-12 ore, când pacientul este mai stabil. Similar, embolizarea
transarterială cu ajutorul spiralelor poate fi folosită
penttu a opri hemoragia acută, dar este asociată cu un risc
de 6-22% de ischemie şi infarctizare a colonului interesat.
Din acest motiv, embolizarea cu spirale este folosită pentru
temporizarea intervenţiei chirurgicale, urmând a se asocia
ezecţia colică, după ce pacientul a fost resuscitat şi stabilizat.
In situaţia în care hemoragia nu se opreşte, este indicată
rezecţia segmentului de colon afectat.
B11: COLITA ULCERATIVĂ
SI BOALA CROHN
Colita ulcerativă (CU) şi boala Croim (BC) sunt două dintre
cele mai frecvente forme de boală inflamatorie intestinală.
CU şi BC prezintă atât asemănări cât şi deosebiri în ceea ce
priveşte fiziopatologia şi tratamentul lor. Ambele patologii
survin în urma unor combinaţii de factori genetici şi de mediu
care generează dereglări la nivelul mucoasei, având drept
consecinţă apariţia de inflamaţie acută şi cronică.
CU interesează mucoasa şi submucoasa şi afectează doar
colonul şi rectul. BC reprezintă o afecţiune transmurală
care se poate localiza oriunde la nivelul tractului digestiv,
de la cavitatea bucală până la anus. În aproximativ jumătate
dintt·e cazurile de BC sunt afectate intestinul subţire şi
gros, de obicei în vecinătatea valvei ileocecale. Alte 25%
dintre cazuri interesează fie doar intestinul subtire, fie doar
intestinul gros. În aproximativ I 0% dintre cazu1:i există doar
interesare perianală, dar majoritatea pacienţilor prezintă şi
afectarea intestinului subţire şi gros. Localizarea la nivelul
stomacului şi duodenului este atipică, fiind întâlnită în
aproximativ 2% dintre cazuri. Vârsta de debut pentru CU
şi BC are o distribuţie bimodală, cu aproximativ două
treimi dintre cazuri debutând în a doua şi a treia decadă
de viaţă, iar o treime dintre cazuri debutând în cea de-a
cincea decadă de viaţă.
Caracteristicile macroscopice care diferenţiază BC de CU
sunt lipsa afectării rectului, prezenţa leziunilor discontinue
(alternanţă de zone de mucoasă indemnă cu zone afectate),
ulceraţii aftoas_e şi ulcere liniare. BC va fi discutată în detaliu
în alt capitol. In continuare va fi prezentată CU.
Etiologia CU nu este pe deplin elucidată. Se consideră
implicaţi factori infecţioşi, imunologici, genetici şi de
mediu, însă rolul niciunuia nu este dovedit cu ce11itudine.
Raportul femei:bărbaţi este 5:4. Boala este mai frecventă
în ţările vestice, având o incidenţă anuală de l 0/100.000
locuitori. Aproximativ 20% dintre pacienţi au antecedente
familiale de CU. Boala prezintă o incidenţă mai crescută în
anumite comunităţi evreieşti şi este neobişnuită în rândul
afro-americani şi amerindienilor.
Din punct de vedere histopatologic, se observă afectarea
rectului în >90% dintre cazuri, cu grade variabile de
extensie proximală - rect (proctită ulcerativă), colon stâng
(proctosigmoidită, colita colonului stâng) sau întregul colon