LAWRENCE_EDITABIL

488 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
\ I
I V
"' f_, ,._ ______ _
Artera subclavie
stângă
--------- Grefon artera
mamară internă (A)
""'""Ir------------ Grefon venos
safen (B)
-------- Stenoză
------- Stenoze
Figura25-8. Ilustraţie a revascularizării
miocardice prin dublu bypass aorto-coronarian
cu artera mamară internă (A)
pe artera descendentă anterioară şi
grefon venos safeu intern inversat (B)
pe artera coronară dreaptă. (Reprodus
cu permisiunea Rosdahl CB, Kowalski
MT. Textbook of Basic Nursing. Ediţia a
10-a. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
Health and Pham1a; 2011.)
Îngrijirea pre- şi postoperatorie
Majoritatea procedurilor CABG şi valvulare elective presupun
internarea pacienţilor în ziua intervenţiei chirurgicale. Pentru
pacienţii cu risc scăz:it, externarea se face în a patra sau a
cincea zi postoperator. In consecinţă, pregătirea preoperatorie se
poate realiza în ambulatoriu. Alţi pacienţi cu simptomatologie
acută sau angină instabilă (până la 50% dintre cazuri în unele
instituţii) vor necesita o intervenţie chirurgicală în timpul
spitalizării pentru efectuarea coronarografiei. Independent
de statusul pacientului, este obligatoriu să se efectueze o
ananmeză atentă şi un examen obiectiv minuţios. În plus, se
impune documentarea existenţei unei afecţiuni carotidiene
asociate, care ar putea creşte riscul de accident vascular cerebral
în momentul efectuării bypass-ului aorto-coronarian.
Diagnosticarea unei stenoze carotidiene semnificative, ar
putea impune efectuarea unei endarterectomii carotidiene
pre-CABG sau o abordare simultană, pentru a reduce riscul
de accident vascular cerebral perioperator. Aceste situaţii
atrag necesitatea verificării prezenţei grefoanelor vasculare
adecvate pentru procedură, în special la pacienţii cu varice
hidrostatice, istoric de tromboză venoasă profundă, intervenţii
chirnrgicale anterioare sau boală arterială periferică avansată.
Pacientului şi familiei li se oferă informaţii despre riscurile
şi beneficiile pe tennen scu11 şi lung ale procedurii, despre
spitalizare şi despre recuperarea postoperatorie.
Experienţa vastă în monitorizarea pre-, intra- şi postoperatorie
a pacienţilor supuşi bypass-ului aorto-coronarian,
au dus la o îngrijire de rutină a acestora. Majoritatea sunt
extubaţi la câteva ore de la întoarcerea în unitatea de terapie
intensivă şi sunt deseori transferaţi în secţie în mai puţin de
24 de ore. Este încurajată mobilizarea precoce, precum şi
prevenţia eventualelor complicaţii pulmonare şi profilaxia
fibrilaţiei atriale (cu o incidenţă de până la 40%) cu -blocante
sau alte medicamente. Aspirina este indicată pentru
a menţine patenţa grefonului pe termen lung, cu excepţia
cazurilor în care este contraindicată. Este recomandată o
diureză agresivă pentru a readuce pacienţii la greutatea
preoperatorie, din cauza retenţiei lichidiene crescute din
timpul operaţiei. Mai ales în cazul pacienţilor cu vârstă sub
65 de ani, care nu prezintă alte comorbidităţi, externarea în
a patra sau a cincea zi postoperator este frecventă.
La externare, pacienţii pot să acuze fatigabilitate şi un
uşor disconfort sternal. La 6 săptămâni postoperator, este
indicată repetarea testului de efort. În absenţa ischemiei,
majoritatea pacienţilor sunt înscrişi într-un program de
reabilitare fizică. De obicei, aceştia îşi pot relua activitatea
într-un interval de 6-8 săptămâni de la externare, mai
ales în caZ1.1rile în care munca este una sedentară. În cazul
pacienţilor a căror muncă necesită efort fizic intens, este
necesară temporizarea reluării activităţii la 3-6 luni de la
externare, pentru a permite vindecarea completă a sternului.
Complicaţii postoperatorii
Supravieţuirea pacientului în urma complicaţiilor post
bypass aorto-coronarian se bazează pe recunoaşterea
precoce a acestora şi asigurarea unei rezolvări rapide şi
corespunzătoare. Monitorizarea atentă cu dispozitive invazive
(ex. linia a1terială, cateterul Swan-Ganz) şi intervenţii
terapeutice adecvate pot preveni multe complicaţii. Monitorizarea
tensiunii arteriale sistemice, a presiunii din aitera
pulmonară şi a indexului cardiac au facilitat diagnosticul
diferenţial al complicaţiilor majore postoperatorii precoce.
Hipotensiunea cauzată de pierderi lichidiene, tamponadă
cardiacă, rezistenţă periferică scăzută sau insuficienţă cardiacă,
poate fi diagnosticată şi tratată. Hipovolemia obligă
la înlocuirea rapidă a volumului sanguin pierdut. Senmele
de tamponadă necesită reintervenţie rapidă pentru drenaj
şi hemostază, fie direct în secţia de terapie intensivă, fie
în blocul operator. Rezistenţa periferică scăzută impune
administrarea de agenţi a-adrenergici cu efect vasopresor.
Insuficienţa cardiacă necesită tratament cu agenţi inotropi,
cei mai adecvaţi fiind dopamina, dobutamina, epinefrina,
şi norepinefrina, cu efecte P-adrenergice directe asupra
cordului. Inhibitori de fosfodiesterază (ex. milrinona) sunt,
de asemenea, utilizaţi pentru a creşte contractilitatea cardiacă,
scăzând totodată şi rezistenta vasculară pulmonară.
În caz de eşec în corectarea <lebitului cardiac scăzut
cauzat de insuficienţa cardiac prin manevrele enumerate