LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 485
ridice suspiciunea unor leziuni valvulare, diagnosticate, de
obicei, prin ecocardiografie transtoracică.
Diagnostic pozitiv
În cazul pacienţilor care se prezintă de urgenţă cu angină
pectorală tipică pentru ischemie, adesea se observă modificări
acute pe electrocardiogramă (ECG). Aceste modificări pot
include: prezenţa undei Q indicatoare a necrozei miocardice,
cauzate de incapacitatea de excitabilitate electrică a
celulelor moarte; supradenivelări de segment ST, cauzate de
incapacitatea miocitului afectat de a se repolariza normal;
unde T negative; segment QT prelungit, reflectând ischemia
miocardică acută în contextul repolarizării întârziate. Valoarea
izoenzimelor creatin fosfokinazei şi nivelurile t:roponinei
crescute traduc necroza miocardică.
În boala coronariană cronică stabilă sunt deseori necesare
teste suplimentare de diagnostic, cum ar fi testele de
efort. Stresul este indus pentru a creşte cerinţele metabolice
ale inimii şi se poate realiza prin exerciţii fizice sau prin
medicamente care provoacă vasodilataţie coronariană şi
produc fenomenul de furt vascular din teritoriul afectat de
stenoze semnificative. Pacientul efectuează efort fizic cu
intensitate crescândă, de obicei prin mers alert şi alergare
pe o bandă de alergare cu diferite niveluri de înclinare, cu
scopul creşterii frecvenţei cardiace şi a consumului miocardic
de 02, în timp ce tensiunea arterială şi ECG sunt
monitorizate. Pacientul este chestionat referitor la apariţia
oricărui simptom de durere precordială. Debutul simptomelor,
în special atunci când sunt asociate cu modificări
semnificative ale ECG, este considerat marker pozitiv
pentru ischemie. Apariţia hipotensiunii arteriale în timpul
efectuării unui test de efort poate sugera leziune de trunchi
al arterei coronare stângi sau boală coronariană trivasculară
critică. Acurateţea unui test de efort este de aproximativ
70%. Aceasta poate fi optimizată la aproximativ 90% prin
adăugarea de radiotrasori precum Thaliu sau Techneţiu.
Testul de efort cu Thaliu evidenţiază modificări electrocardiografice
ale ischemiei, dacă acestea sunt prezente,
localizând totodată miocardul ischemic prin absorbţia
redusă a trasorilor la nivelul acestor zone. Examinarea
presupune administrarea intravenoasă a radiotrasorului,
scanarea cardiacă înainte şi după inducerea stresului, cu
evidenţierea captării minime a radiotrasorului la nivelul
zonelor ischemice (Figura 25-5). Ecocardiografia de repaus
evidenţiază tulburări regionale de cinetică parietală care
susţin diagnosticul de ischemie sau infarct miocardic,
fiind utilă şi în aprecierea disfuncţiei valvulare, măsmarea
presiunii în artera pulmonară şi aprecierea dimensiunilor
atriale şi ventriculare. La pacienţii cu o examinare de
repaus normală, se recurge la ecocardiografia de stres cu
dobutamină care poate demasca un miocard ischemic.
Decizia de a continua cu efectuarea testării invazive
depinde de suspiciunea clinică (chiar şi în absenţa unui
test de efort pozitiv), de severitatea bolii şi de riscul pentru
evenimente cardiace iminente (de exemplu, infarctul
miocardic). Testarea invazivă prin cateterism cardiac
trebuie să se încadreze în I din cele 166 de indicaţii pentru
utilizarea corespunzătoare a acestei metode de diagnostic.
Cateterismul rămâne standardul de aur în diagnosticul
bolilor ischemice cardiace, deşi angiografia prin rezonanţă
magnetică (RM) şi prin tomografie computerizată (CT)
ar putea înlocui, în viitor, această metodă de diagnostic.
Procedura implică introducerea unui cateter printr-o arteră
periferică (radială sau femurală) şi avansarea retrogradă a
Rest
o
Stress
o
C
o o
Rest
' ,
tL.-.,1
-·
t
... .. i
.!
Stress
'
a 31 '
Figura 25-5. Scintigrama ele perfuzie. Scintigrama ele pe1fuzie a unei paciente în vârstă de 61 ani prezentată cu angină pectoral (AP)
recurentă de efort. Testarea a fost oprită din cauza disconfortului toracic (DT); electrocardiograma evidenţiază subdenivelare a segmentului
ST de I 111111. Rezultate: test nonnal în repaus. În timpul efortului, apare ischemie moderat/severă la nivelul peretelui lateral de la nivel
apical până în po r ţiunea azală (6 din 2 segmente, î _ n teritoriul _ arterei coronare <:_ ircumtle e [AC C:_ ]). Angiografia coronariană: stenoză
40% ADA ocluzie distala ACC, stenoza 95% obtuza margmala, ocluzie de a1iera coronara dreapta (ACD). În concluzie, ACC ş1 ACD
prezintă odJuzie. Peretele lateral şi inferior prezintă perfuzie nonnală în repaus. Acest aspect se datorează unui flux suficient prin reţeaua
de colaterale în repaus, insuficient însă la efo1i, ce se manifestă iniţial la nivelul peretelui lateral. Artera coronară stângă descendentă
anterioară (ADA); Artera coronară dreaptă (ACD). (Republicată cu pem1isiunea CmTent Science from Atlas of Cardiac Jmaging, editat
de Richard T Lee, Eugene Braunwald 1998. Ediţia I. Pennisiune obţinută prin Copyright Clearance Center, Inc.)