LAWRENCE_EDITABIL

180 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Antagoniştii receptorului H 2 au devenit terapia de linia a doua.
Intervenţia chirurgicală implică vagotomia supraselectivă
şi rezecţia tumorii, dacă este identificată. Vindecarea este
posibilă odată cu îndepărtarea cu succes a tumorii.
Rolul chirurgiei la pacienţii cu gastrinom asociat cu
MEN-1 este controversat. Dacă hiperparatiroidismul este
prezent, paratiroidectomiea favorizează diminuarea eliberării
de gastrină. Deoarece vindecarea este mai rară la pacienţii cu
MEN-1, unii experţi nu recomandă intervenţia chirurgicală
la pacienţii fără metastaze. Alţi specialişti consideră că este
utilă, mai ales în mâinile unor chirurgi experimentaţi.
Prezenţa bolii metastatice scade supravieţuirea. Unii
experţi recomandă în aceste cazuri excizia chirurgicală
a maselor tumorale. Alte opţiuni includ chimioterapia,
embolizarea hepatică şi manipularea hormonală folosind
analogi sintetici ai somatostatinei cu acţiune lungă (octreotidul).
Octreotidul suprimă nivelurile crescute de gastrină,
contribuind la încetinirea creşterii tumorii. Toţi pacienţii cu
boală metastatică, precum şi cei fără rezecţie chirurgicală
completă, necesită terapie continuă cu IPP.
Adenocarcinomul duodenal
Duodenul este cea mai frecventă localizare pentru adenocarcinom
la nivelul intestinului subţire. Aproximativ două
treimi din aceste leziuni sunt localizate la nivelul duodenului
2, de obicei în regiunea periampulară. Din fericire, este o
afecţiune rară, însă pacienţii se prezintă la medic, de obicei,
în stadii avansate de boală. Simptomele pot varia de la dureri
abdominale nespecifice, cu scădere ponderală, până la cele de
stenoză gastrică sau intestinală. Unii pacienţi se vor prezenta
cu melenă sau hematochezie din cauza ulceraţiei leziunii.
Examenul fizic este adesea lipsit de semnificaţie. Endoscopia
superioară cu biopsie tisulară stabileşte diagnosticul. CT
este util pentru a evidenţia invazia locală sau metastatazele.
Pacienţii cu tumori rezecabile trebuie să fie supuşi intervenţiei
chirurgicale. Pentru tumorile din prima sau a doua porţiune a
duodenului, se efectuează pancreaticoduodenectomia cefalica.
Rezecţia intestinală extinsă cu duodenojejunostomie este o
opţiune pentru tumorile limitate la a treia sau a patra p011iune
a duodenului. Pacienţii cu tumori nerezecabile sau metastaze
descoperite la momentul explorării ar trebui să beneficieze de
gastroenterostomie de derivaţie. Radioterapia postoperatorie
poate fi utilă. La pacienţii cu ganglioni limfatici pozitivi,
supravieţuirea la 5 ani este sub 15%.
COMPLICATIILE POSTGASTRECTOMIE
Sindroame postgastrectomie
Stomacul cu inervaţie intactă este un gardian atent al tractului
gastrointestinal. Atunci când stomacul este denervat
şi, mai ales, când mecanismul piloric este abolit, controlul
evacuării gastrice dispare. Această modificare, în asociere
cu caracteristicile diverselor tipuri de montaje anastomotice
de refacere a continuităţii digestive, sunt motivele pentru
apariţia celor mai frecvente sindroame postgastrectomie.
Unele montaje determină o ansă jejunală disfuncţională
sau predispun la ocluzia ansei jejunale sau a duodenului.
Alte montaje permit refluxul uşor al secreţiilor biliare şi
duodenale în bontul gastric. Aceste modificări ale anatomiei
locale produc diferite sindroame postgastrectomie.
În evaluarea unui pacient cu o evoluţie postoperatorie
complicată, se poate efectua tranzitul baritat. Această investigaţie
este utilizată pentru a documenta nivelul rezecţiei
gastrice şi tipul de reconstrucţie a tranzitului intestinal, pentru
a determina cauza vărsăturilor (dacă sunt prezente) şi pentru
a evalua evacuarea şi motilitatea gastrică. Evacuarea gash·ică
poate fi monitorizată mai fiziologic prin administrarea unei
mese marcate cu radionuclizi, urmată de obţinerea de imagini
secvenţiale. Endoscopia, care permite vizualizarea directă
şi biopsie, oferă indicii asupra diagnosticului.
Sindromul de dumping precoce
Sindromul de dumping precoce implică o serie de simptome
care apar după ingestia alimentelor cu osmolaritate
ridicată. Acest tip de masă poate conţine o cantitate mare de
zaharuri simple şi complexe (de exemplu, produse lactate).
La aproximativ 15 minute de la ingerarea mesei, pacientul
prezintă anxietate, slăbiciune, tahicardie, transpiraţii profuze
şi, frecvent, palpitaţii (adică simptome vasomotorii). De
asemenea, pacientul poate descrie manifestări de slăbiciune
exh·emă şi dorinţa de a se odihni. Crampele abdominale pot
fi, de asemenea, prezente. Frecvent, sunt prezente borborisme
abdominale şi poate apărea diareea. Simptomele se
ameliorează progresiv.
Pacientul cu dumping precoce prezintă evacuarea necontrolată
a lichidului hipertonic gash·ic în intestinul subţire.
Astfel, apa se deplasează rapid din spaţiul intravascular în
spaţiul intraluminal intestinal, producând o scădere acută
a volumului intravascular. Pe măsură ce zaharurile simple
sunt absorbite şi pe măsură ce soluţia hipe11onă inh·aluminală
se diluează, simptomele scad treptat în intensitate.
Volumul intravascular se reface prin deplasarea apei din
spaţiul inh·acelular prin absorbiţia ei din lumenul intestinal.
Deplasarea lichidelor, însă, nu explică toate simptomele
asociate dumpingului precoce. Se consideră că eliberarea
mai multor substanţe hom1onale, serotonină, neurotensină,
histamină, glucagon, peptidul intestinal vasoactiv, kinine şi
altele, contribuie la apariţia simptomatologiei. Utilizarea
unui analog de somatostatină penh11 a bloca aceste substanţe
hom1onale poate fi utilă pentm unii pacienţi.
Evitarea meselor lichide hipertonice, modificarea volumului
fiecărei mese şi ingerarea unor grăsimi la fiecare
masă penim a încetini golirea gastrică reprezintă măsuri
eficiente. Lichidele h·ebuie limitate, cu administrarea lor
înainte de masă sau la cel puţin 30 de minute după masă. De
asemenea, sunt încurajate mesele frecvente, cu volum mic
( ex. 6 pe zi). Deşi beta-blocantele ( ex. 10-20 mg clorhidrat
de propranolol) administrate cu 20 de minute înainte de
masă erau recomandate în trecut de unii autori, utilizarea
lor în tratarea dumpingului precoce a fost înlocuită de somatostatină.
La unii pacienţi cu anastomoze Billroth I sau
II şi simptome refractare, poate fi necesară realizarea unei
gastrojejunostomii Roux-en-Y. Această tehnică funcţionează
prin întârzierea evacuării gastrice.
Sindromul de dumping tardiv
La fel ca în dumpingul precoce, pacientul prezintă brnsc
anxietate, transpiraţii profuze, tahicardie, palpitaţii, slăbiciune,
oboseală şi dorinţa de a se odihni. În cazul dumpingului
tardiv, simptomele debutează, de obicei, la 3 ore după
masă. Această variantă a dumpingului nu este asociată cu
borborisme abdominale sau diaree. Explicaţia fiziologică a