LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 9 Traumatologie 101
ezecţie şi anastomoză. Colostomia este rareori necesară.
In leziunile rectului extraperitoneal se ia în considerare
devierea tranzitului până la vindecarea acestora, pentru
a preveni sepsisul cu punct de plecare perineal. Pacienţii
cu traumatisme colonice ce asociază multiple alte leziuni
organice sau şoc prezintă un risc crescut de apariţie a fistulei
anastomotice, astfel încât, în această situaţie, este preferată
colostomia temporară.
Controlul lezional
Pacienţii care prezintă şoc şi hipotensiune a11erială au indicaţie
de laparotomie în vederea controlului hemoragiei şi/sau
contaminării. Aceasta este frecvent cunoscută ca laparotomie
de control lezional. ,,Triada letală", ce include hipotem1ia,
acidoza şi coagulopatia, poate fi agravată în cursul operaţiilor
de lungă durată şi este fatală în majoritatea cazurilor, dacă nu
este tratată. Controlul hemoragiei cu risc vital imediat poate
fi obţinut prin suturarea vaselor sangvine lezate şi izolarea
organelor solide cu câmpuri. Segmentele intestinale lezate
pot fi rezecate şi lăsate în discontinuitate, penttu a reduce
timpul operator. De obicei, chirurgia de contt·ol lezional
durează între 60 şi 90 de minute, fiind urmată de admisia
rapidă a pacientului într-o unitate de terapie intensivă pentt·u
continuarea resuscitării, încălzire şi corectarea coagulopatiei.
Odată stabilizat, după aproximativ 12-48 de ore de
la prezentare, pacientul revine în sala de operaţie pentt1.1
îndepărtarea câmpurilor hemostatice, reconstt·ucţia tt·actului
gastrointestinal şi rezolvarea definitivă a celorlalte leziuni.
Sindromul de compartiment abdominal
Resuscitarea volemică agresivă cu soluţii cristaloide poate
determina sechestrarea lichidiană în rett·operitoneu şi cavitatea
peritoneală (spaţiul trei). Cănd presiunea intra-abdominală
creşte peste 25 mmHg şi asociază insuficienţă de organ, se
ridică suspiciunea dezvoltării sindromului de compm1iment
abdominal (SCA). SCA compromite vascularizaţia organelor
intt·aperitoneale şi retroperitoneale. Reducerea excursiilor
diafragmatice este evidenţiată prin creşterea presiunii în căile
aeriene, reducerea volumului curent, hipoxie, şi eventual,
hipercapnie. Când nu este tratat sau există o întârziere în
diagnosticare, SCA determină insuficienţă multiplă de
organe (MODS-multiple organ dysfunction syndrome),
frecvent fatală. Scăderea diurezei, creşterea presiunii în căile
aeriene şi creşterea presiunii intra-abdominale formează
triada clinică reprezentativă pentru SCA. Diagnosticul este
facilitat de măsurarea presiunii la nivelul vezicii urinare, ce
corespunde indirect presiunii intt·aperitoneale. Tratamentul
este reprezentat de decompresia promtă printr-o incizie pe
linia mediană. Această incizie permite decompresia rapidă
şi normalizarea funcţiei pulmonare. Perfuzia renală se
ameliorează şi diureza creşte. Cavitatea abdominală şi fascia
pot fi adesea închise după remiterea edemului visceral, dar
uneori poate fi necesară îngrijirea îndelungată a plăgii, grefă
de piele sau utilizarea unor tehnici complexe de închidere
a abdomenului.
FRACTURILE BAZINULUI
Pentru a fractura oasele bazinului, este necesară o f011ă
traumatică semnificativă, aşa cum se întâlneşte în accidentele
rutiere prin coliziunea a 2 autoturisme sau a unui autoturism
Figura 9-16. Fractura tip carte deschisă produsă prin mecanism
lezional de compresie antero-posterioară.
şi un pieton, precum şi în precipitările de la mare înălţime.
Tipurile de fractură sunt în general clasificate în funcţie de
mecanismul lezional: compresie antero-posterioară (AP),
compresie laterală (CL) sau forfecare ve11icală. Din cele trei,
mecanismul de compresie laterală este cel mai frecvent şi
cel mai stabil deoarece se însoţeşte de o rată mică de rupturi
ligamentare la nivelul a11iculaţiei sacroiliace. Compresia
AP (Figura 9-16) este cunoscută şi ca fractură tip „ca11e
deschisă", în care se produce ruptura traumatică a simfizei
pubiene, distanţarea aripilor iliace, cu rupturi ligamentare
sacroiliace variabile. Aspectul imagistic al bazinului nu
indică întotdeauna gradul distanţării osoase apărut la impactul
iniţial. Cel mai rar, dar şi cel mai instabil mecanism de
fractură a bazinului este cel prin forfecare ve11icală, produs
printr-o f011ă verticală puternică, ce poate desprinde bazinul
de coloană sau produce o fractură a aripii iliace. Acest tip
de f r actură se asociază frecvent cu alte leziuni abdominale,
pelvine sau vasculare.
Fracturile bazinului pot fi indicate de anamneză şi de
examenul obiectiv. Dacă pacientul este conştient, durerea
este de obicei prezentă, în special la palpare. Se pot observa
echimoze la nivelul abdomenului inferior, coapselor, feselor
sau în regiunea lombară. Pelvisul osos trebuie palpat manual,
cu grijă, pentru a evidenţia sensibilitatea, difonnitatea (precum
lărgirea simfizei pubiene) sau mişcarea la compresiunea
uşoară. Examinarea trebuie să includă inspecţia perineului
pentru răni deschise, reprezentative pentru fracturi deschise
de bazin. Trebuie evaluate alinierea şi discrepanţa de lungime
a membrelor inferioare, precum şi durerea de la nivelul bazinului
la mobilizarea acestora. La pacienţii simptomatici, se
efectuează o radiografie de bazin. CT-ul spiral este o modalitate
de evaluare atât a pelvisului osos, cât şi a structurilor
interne pelvine. Extravazarea contrastului intravenos este
un semn de hemoragie activă şi impune angioembolizarea.
CT-ul permite, de asemenea, evaluarea tractului genito-urinar
inferior. Hemoragiile asociate fracturilor de bazin au drept
surse marginile de fractură, plexul venos presacrat sau, la
aproximativ 10% dintre pacienţi, un vas m1erial.
Din cauza energiei cinetice înalte necesară rupturii
inelului osos pelvin, se impune evaluarea rapidă a altor
surse posibile de sângerare. Sângerarea din marginile