LAWRENCE_EDITABIL

496 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
de localizarea anatomică a disecţiei, având ca reper a11era
subclavie stângă. Potrivit clasificării Universităţii Stanford,
toate disecţiile care implică ao11a ascendentă, indiferent de
origine, sunt considerate tipul A. Disecţiile care se limitează
la aorta toracică descendentă, distal de artera subclavie
stângă, sunt clasificate ca tip B. Sistemul DeBakey clasifică
disecţiile în funcţie de originea pot1ii de intrare de la nivelul
intimei şi de extensia disecţiei. Disecţiile aortice care implică
aorta ascendentă, descendentă şi arcul ao11ic sunt de tipul I.
Disecţiile limitate doar la aorta ascendentă sunt de tipul II.
Disecţiile aortice care au originea şi se extind distal de artera
subclavie stângă sunt de tip III (III a este limitată la aorta
toracică descendentă şi III b se extinde subdiafragmatic)
(Figura 25-12).
Disecţiile „acute" sunt cele cu prezentare în termen de
14 zile sau mai puţin de la debut, în timp ce disecţiile „cronice"
sunt cele cu prezentare la mai mult de 2 săptămâni de
la debut. Disecţiile acute Stanford A reprezintă peste 60%
din totalul disecţiilor şi sunt considerate urgenţe majore,
necesitând intervenţie chirurgicală imediată.
Tablou clinic şi evaluare
rezentarea clasică este acută, severă, cu o durere toracică
cu caracter de „rupere sau sfâşiere", ce iradiază posterior şi
în flancuri. Această durere poate fi descrisă drept „cea mai
mare durere posibilă" şi este adesea confundată cu angina
pectorală. Anamneza atentă poate face diferenţierea între
durerea cu caracterul constrictiv-angină pectorală şi durerea
cu caracter sfâşietor din disecţia aortică. Disecţia poate fi
însoţită de simptome dete1minate de ischemia organelor,
cum ar fi: sincopă, accident vascular cerebral, ischemie
coronariană, dureri abdominale, oligo-anurie, ischemia
membrelor inferioare, pareză sau paraplegie.
În cadrul examenului fizic obiectiv, semnele de hipotensiune
arterială, diminuarea zgomotelor cardiace şi
distensia venelor jugulare sunt cunoscute sub denumirea
de triadă Beck, patognomonică pentru tamponada cardiacă.
Diferenţa de puls de la nivelul membrelor superioare şi/
sau cele inferioare, diareea sanguinolentă, hemipareza şi
sensibilitatea abdominală sunt alte indicii diagnostice care
se pot observa la examenul fizic obiectiv.
În timp ce un ECG normal şi o radiografie toracică
anormală care evidenţiază lărgirea mediastinului pot ajuta
la diferenţierea disecţiei a011ice de infarctul miocardic,
Clasificarea DeBakey
diagnosticul este cel mai frecvent stabilit prin angiografie
prin tomografie computerizată (ACT) sau ecocardiografie
transesofagiană (EET). EET, atunci când este disponibilă,
poate identifica prezenţa poqii de intrare proximală şi originea
sa. De asemenea, EET este eficientă în diferenţierea tipului A
de tipul B de disecţie aortică şi poate evalua funcţia cardiacă
fără utilizarea substanţei de contrast sau a radiaţiilor ionizante
(Figura 25-13). Cu toate acestea, ACT are avantajul de a fi
disponibilă pe scară largă în majoritatea se1viciilor de urgenţă
şi este mai puţin dependentă de operator. De asemenea, poate
identifica ruptura, ischemia de organ, extinderea distală a
disecţiei şi dimensiunile relative ale lumenului adevărat şi
fals. Din acest motiv, ACT a devenit cea mai rapidă şi utilă
metodă de diagnostic a disecţiei aortice (Figura 25-14).
Tratament
Tratamentul medical este esenţial pentru toţi pacienţii cu
disecţie aortică acută, indiferent dacă se efectuează sau nu
intervenţia chirurgicală. Tratamentul iniţial se bazează pe
controlul strict al valorilor tensiunii ai1eriale şi al frecvenţei
cardiace. Antagoniştii /3-adrenergici trebuie administraţi
iniţial pentru a reduce variaţiile tensiunii arteriale (t.P/ t.t)
şi stresul de forfecare la nivelul peretelui aortic. Frecvenţa
cardiacă ţintă trebuie menţinută între 60-80 bătăi/minut, cu
o valoare ţintă a tensiunii at1eriale sistolice între I 00-120
mm Hg. Aceste valori ţintă pot fi scăzute în cazul în care
simptomele pacientului persistă, cu condiţia menţinerii unei
perfuzii adecvate, evaluată prin monitorizarea diurezei şi a
stării de conştienţă.
Disecţia ao11ică ce interesează aorta ascendentă este o
afecţiune letală dacă inte1venţia chirurgicală nu este efectuată
de primă intenţie. Ghidurile actuale recomandă pentru
tratamentul disecţiei de tip A înlocuirea de a011ă ascendentă
şi anastomoza distală directă la nivelul aortic (hemiarc) în
stop cardiac în diferite grade de hipotermie şi alegerea tehnicilor
de protecţie cerebrală, incluzând perfuzia cerebrală
antero- sau retrngradă sau hipotermie profundă. Obiectivele
tratamentului chirurgical au în vedere prevenirea sau tratarea
rupturii at1eriale şi/sau a ischemiei prin perfuzie inadecvată
la nivelul organelor. Rata mo11alităţii operatorie este cuprinsă
între 5-20% şi este cea mai mare atunci când poarta de intrare
este la nivelul arcului ao11ic. Tehnicile hibride (tratament
endovascular şi chirurgical) care presupun înlocuirea aortei
ascendente, ,,de-branchingul" arcului am1ic şi implantarea
Clasificarea Stanford
Tipi
Tip li
A
Tip 111
8
Figura 25-12. Ilustrarea schematică comparativă a clasificărilor Stanford şi DeBakey. (Ilustraţie de Alexandra Wedro.)