LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 575
gastro-esofagian şi rinoreea inflamatorie posterioară pot şi
ele produce laringită cronică.
Paralizia corzilor vocale
Paralizia de coardă vocală simplă, unilaterală, produce, de
obicei, o voce de intensitate redusă, o voce „şoptită" şi uneori
aspiraţie traheală. Pacientul va acuza, de regulă, tuse în timpul
deglutiţiei lichidelor. Cauza cea mai frecventă este reprezentată
de denervarea corzii vocale. Nervul laringeu recurent poate fi
adesea traumatizat sau lezat iatrogen în timpul procedurilor
de la nivelul arterelor carotide, al glandei tiroide sau în timpul
intervenţiilor chirurgicale toracice. Leziuni centrale, precum
infarctul cerebral la nivel bulbar, scleroza laterală amiotrofică
sau scleroza multiplă, de obicei, se prezintă cu alte manifestăti
neurologice. O tumoră localizată la baza craniului, în plămân,
în glanda tiroidă, în esofag, în hipofaringe sau în laringe,
poate întrerupe inervaţia corzii vocale prin extinderea la
nivelul nervului laringeu recurent corespunzător. Paralizia
unilaterală de coardă vocală congenitală poate fi rezultatul
unui traumatism în timpul naşterii sau al sarcinii, provocat p1in
alungirea nefiziologică a ne1vului laringeu recurent. Adesea,
investigaţiile efectuate pentru stabilirea cauzei paraliziei
unilaterale de coardă vocală nu vor decela nicio modificare
obiectivă (paralizie idiopatică). Paralizia idiopatică de coardă
vocală este probabil de cauză virală şi se manifestă similar
cu alte neuropatii ale nervilor cranieni, în sensul că acestea
se pot remite spontan, fără tratament. Dacă după 6-12 luni
pacientul nu a recuperat nimic din mobilitatea corzii vocale
şi paralizia este necompensată, coarda vocală afectată poate
fi t:racţionată medial. Această procedură pennite corzii vocale
contralaterale mobile să intre în contact cu cea paralizată, cu
recuperarea funcţiei fonatorii şi protejarea căii respiratorii
superioare în timpul deglutiţiei (Figura 27-17).
Paralizia bilaterală a corzilor vocale este rareori întâlnită şi
poate fi cauzată de patologii centrale şi sistemice. Adulţii cu
această afecţiune vor avea o voce aproape no1mală, însă un
stridor bifazic marcat. Ambele corzi vocale pot fi paralizate
la naştere din cauza unei leziuni la nivelul bulbului cerebral,
precum o malformaţie Amold-Chiati. Tratamentul iniţial
pentru detresa respiratorie este intubaţia traheală. Traheotomia
este rezervată pentru cazmile cu detresă respiratorie.
Traheotomia pe1mite păstrarea vocii nonnale şi asigură o
cale ae1iană adecvată. Frecvent, pacienţii sunt nemulţumiţi
Figura 27-17. Secţiune coronală a laringelui Ia nivelul corzilor
vocale. Un implant a fost plasat chirurgical pe partea internă stângă
a cartilajului tiroid în vederea tracţionării mediale a corzii vocale
stângi. (Din Lawrence PF. Essentia/s ofSurgica/ Specialties. Ediţia
a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
de gestionara şi de secreţiile asociate unei traheostomii pe
te1men lw1g. In aceste cazuri, lateralizarea corzilor vocale prin
diverse proceduri chirurgicale, aritenoidectomii unilaterale sau
cordotomii unilaterale pot fi utilizate pentru a putea elimina
nevoia traheostomiei. Însă, aceste proceduri vor compromite
vocea pacientului prin lărgirea ireversibilă a glotei. Proceduri
chirurgicale de reinervare a corzilor vocale au fost încercate,
însă nu s-au dovedit a fi eficiente pe scară largă.
Leziunile cronice ale corzilor vocale
Nodulii de coardă vocală sunt o cauză frecventă a disfoniei
cronice şi afectează atât copiii, cât şi adulţii. Aceştia sunt,
de obicei, consecinţa unei inflamaţii cronice localizate
apărute în um1a folosirii improprii a vocii şi a abuzului
vocal. Denumiţi şi noduli de efott sau nodulii cântăreţilor,
aceştia pot fi întâlniţi în rândul vocaliştilor, mai ales al celor
fără un antrenament vocal corespunzător. Examenul clinic
identifică noduli albi, localizaţi simetric la nivelul întâlnirii
treimii anterioare a corzii vocale cu cele 2 treimi posterioare,
regiunea cu cel mai ridicat nivel de traumatism epitelial în
timpul fonaţiei. Corecţia obiceiurilor de utilizare improprie
a vocii prin inte1mediul terapiei foniatrice, va permite, în
majoritatea cazurilor, remiterea spontană a nodulilor. În
absenţa terapiei foniatri ce, nodulii au risc crescut de recidivă.
Granuloamele laringiene se pot forma la nivelul posterior
al corzilor vocale, lângă procesul vocal al cartilajului
aritenoidian, ca rezultat al traumatismelor locale, de obicei
în prezenţa refluxului acid gastro-esofagian. Granulomul
laringian este asociat frecvent cu intubaţia traheală sau cu
traumatismele vocale repetate, precum hemajul sau tusea
cronică. Această afecţiune răspunde frecvent pozitiv la terapia
agresivă a bolii de reflux gastro-esofagian, la antibiotice şi
la cura scu1tă de corticosteroizi. Leziunile care nu răspund
la terapia medicamentoasă, pot fi tratate prin injectarea cu
toxină botulinică (Botox) a muşchilor adductori ai corzii
vocale (tiroaritenoidian şi cricotiroidian lateral). Toxina
botulinică produce paralizia neuromusculară prin prevenirea
eliberării de acetilcolină în fanta presinaptică. Rezultă,
astfel, o adducţie cu foiţă mai redusă a corzilor vocale, ceea
ce pem1ite remiterea granulomului şi vindecarea zonei.
Rareori, granuloamele sunt excizate chirurgical din cauza
volumului mare care provoacă obstrucţia căii ae1iene sau
din cauza suspiciunii de degenerare malignă.
Tumori benigne ale laringelui
Cea mai frecventă turnară benignă laringiană în rândul
copiilor este papilomul scuamos. Acesta poate apărea şi la
nivel traheal sau bronşic. Papilomul este o leziune epitelială
cu ax conjunctiv acoperit de epiteliu scuamos care poate fi
keratinizat. Se consideră că papiloamele sunt cauzate de
virusuri şi sunt influenţate de modificări hom1onale, aspect
demonstrat de tendinţa acestora de a regresa spontan în
perioada pubettăţii. Papiloamele apar, de regulă, în porţiunea
anterioară a corzilor vocale, dar pot, de asemenea, să
fie întâlnite la nivelul corzilor vocale false sau în regiunea
subglotică. La copii, debutul apare de obicei înaintea vârstei
de 5 ani, potenţial prin transmiterea ve1ticală de la mamă, iar
afecţiunea poate persista până la vârsta adolescenţei. La adult,
papiloamele sunt mai puţin agresive. Acestea se extind prin
manipulare, astfel încât se pot produce însămânţări pe toată
lungimea arborelui respirator. Din acest motiv, traheostomia
trebuie evitată şi rezervată cazurilor avansate de boală.