LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 15 Colon, rect şi anus 237
-A BELUL 15-6. Hemoroizii interni: clasificare şi tratament
:.rad Definiţie Tratament
Protruzie la nivelul lumenului
anal; nu prolabează în afara
lumenului;
Sângerare nedureroasă
Prolabează în timpul defecaţiei;
Se reduc spontan
Prolabează în timpul defecaţiei;
se reduc manual
Nu se reduc
Asimptomatic: agenţi de formare a bolului de materii fecale sau laxative; aport crescut
de lichide; evitarea constipaţiei
Simptomatic: acelaşi tratament ca în cazurile asimptomatice; ligatura cu benzi elastice
Management conservator (vezi mai sus) sau ligatura cu benzi elastice
fn cazuri selectate: ligatura cu benzi elastice
Cazuri mixte, incluzând hemoroizii externi măriţi de volum: hemoroidectomie
Hemoroidectomie
uminoşi pot interfera cu iiena perianală şi, astfel, pot fi
ociaţi indirect cu prnritul. ln aceste cazuri, excizia poate
indicată. De obicei, aceasta este efectuată sub anestezie
cală cu sedare.
Hemoroizii externi trombozaţi reprezintă o complicaţie
.... tolimitată şi tipic se remit în 7-1 O zile; cremele, supoziarele
şi adjuvanţii topici nu aduc niciun beneficiu. Dacă
--cientul este consultat în primele 24--48 ore de la tromboză,
-.namentul constă în excizia hemoroidului trombozat sub
".lestezie locală. Dacă pacientul este consultat mai târziu
-: evoluţia bolii, rezoluţia spontană este în curs de desfă­
.irare şi se indică tratamentul conservator. Se recomandă
-iile de şezut, antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS),
:etaminofenul şi aplicarea locală de gheaţă. Pernele de
,ezut sunt evitate din cauza creşterii presiunii la nivelul
usului, care conduce la creşterea în intensitate a durerii şi
apariţia edemului. Rareori, pielea ce acoperă trombusul
.;: va ulcera, caz în care este indicată excizia.
-bcesul anorectal
.\bcesele anorectale sunt infecţii ce ocupă frecvent regiunea
--erianală şi spaţiul ischio-rectal şi, mai rar, regiunile in­
:.ersfincteriană, supralevatoriană şi spaţiul perineal posterior.
.\bcesele perianale pot apărea la orice vârstă, cu un maxim
de incidenţă între 20 ani. În general, abcesul este tratat
-.rin incizie şi drenaj, fie la pat, fie în sala de operaţie. Fistula
mală este un tunel sau un tract subcutanat prin care canalul
mal comunică cu tegumentul perianal. Dintre pacienţii cu
abces anorectal, o pa11e vor prezenta concomitent o fistulă
mală şi aproximativ o treime vor fi diagnosticaţi cu fistulă
la luni sau chiar ani de zile după drenajul abcesului.
Se consideră că procesul de formare a abceselor ano-rectale
se declanşează odată cu obstrucţia glandelor localizate
la baza columnelor Morgagni, în criptele anale, la nivelul
liniei pectinee. Termenul de origine criptoglandulară diferenţiază
aceste abcese de cele din BC, din complicaţiile
obstetricale sau din traumatismele iatrogene.
Tabloul clinic şi evaluarea abceselor anorectale
Diagnosticul abceselor anorectale se bazează pe anamneză
-i examinare clinică. Durerea anorectală şi prezenţa unei
mase palpabile sau a unei tumefacţii la nivel perineal sunt
manifestări clinice frecvente ale abceselor. Debutul este
de obicei insidios, cu durere continuă, uşoară, dar care se
agravează progresiv, în câteva zile sau, mai rar, chiar săptămâni.
Abcesele profunde se pot prezenta cu durere perineală,
lombară joasă sau iradiată în membrele inferioare sau fese.
Simptomele generale, cum ar fi febra şi frisoanele, sunt rar
întâlnite. Totuşi, prezenta lor poate semnifica un proces
infecţios extensiv care necesită intervenţie chirurgicală de
urgenţă. Examinarea fizică şi inspecţia regiunii anale şi a
perineului pot evidenţia o tumefacţie caldă, eritematoasă,
fluctuentă şi intens dureroasă la palpare. Totuşi, regiunea
perianală poate fi nom1ală la pacienţii cu abcese profunde.
Examinarea rectală digitală este uneori utilă pentrn stabilirea
diagnosticului. Sedarea sau anestezia sunt necesare atunci
când examinarea nu poate fi efectuată din cauza durerii .
Diagnosticele diferenţiale ale abceselor anorectale includ
hemoroizi trombozaţi, boală pilonidală, hidradenită, fisură
anală, condiloame anale, neoplazii, BC, infecţii cu transmitere
sexuală (lTS) şi proctalgia din cadrul bolii HIV.
investigaţiile de laborator sunt rareori necesare dacă
nu se suspectează un diagnostic secundar sau un proces
infecţios mai complex. În general, abcesele superficiale şi
fistulele simple nu necesită diagnostic imagistic. Pe ele altă
parte, IRM sau ecografia anorectală pot fi utile în evaluarea
abceselor anorectale oculte, în situaţii neobişnuite (în special
în ITS) şi BC perianală.
Tratamentul abceselor anorectale
Tratamentul de primă intenţie în abcesele perianale şi
ischiorectale este drenajul chirurgical printr-o incizie efectuată
la nivelul tegumentului perianal. În general, incizia
se efectuează cât mai aproape de marginea anală pentru a
minimiza lungimea unei potenţiale fistule şi a permite, în
acelaşi timp, un drenaj adecvat. Studiile au demonstrat că
pansamentul agresiv al plăgii de drenaj create nu numai că
este nejustificat, dar şi întârzie vindecarea.
O altă variantă de incizie şi drenaj implică un cateter
mic ( ex. Pezzer sau Malecot) introdus printr-o mică incizie
în cavitatea abcesului, sub anestezie locală. Drenajul este
îndepărtat atunci când cavitatea abcesului s-a închis, de obicei,
după 5 zile. Abcesele intersfincteriene, supralevatoriene,
profunde ale spaţiului perineal posterior şi cele în potcoavă
necesită proceduri de drenaj complexe, personalizate.
Antibioticele trebuie rezervate pacienţilor cu abcese
anorectale complicate de celulită semnificativă, semne
sistemice de infecţie sau imunosupresie subiacentă.
Fistula perianală
Fistula perianală reprezintă una dintre afecţiunile anorectale
cele mai variate şi complexe întâlnite în practica unui chirurg