LAWRENCE_EDITABIL

598 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
afectat este rotat extern şi scurtat. Pacientul nu îşi poate
sprijini greutatea pe membrul afectat şi cea mai mică
mişcare a şoldului produce durere.
Vascularizaţia capului femural provine din vase care îşi au
traiectul de-a lungul feţei posterioare a colului femural. Aceste
vase pot fi lezate de o fractură a colului femoral. Dacă se pierde
vasculatizaţia capului femmal, celulele osoase de la acest nivel
mor. Când ţesutul osos necrozat este supus solicitărilor mecanice
repetitive, acesta va ceda şi se va fragmenta. Fracturile
de col femural au o mare incidenţă de apariţie a pseudattrozei
deoarece fractura este localizată în inte1iorul atticulaţiei şoldului
(intracapsular), periostul este subţire la acest nivel şi învelişul
muscular este absent. Fractura de col femoral fie este redusă
şi fixată chimrgical, fie din cauza complicaţiilor asociate, este
înlocuită cu o proteză de hemiartroplastie. O f r actură inte1trohanterică
se produce în afara atticulaţiei şoldului (extracapsular).
Vasculat·izaţia este bună la acest nivel şi, de obicei, fractura se
vindecă (Figura 28- I 8A). Fractu1ile intertrohanterice se reduc
sub control radiologic şi se fixează cu şurub de glisare şi o placă
cu şumbuti (Figura 28-18B). Tratamentul chirurgical pe1111ite
mobilizarea precoce a pacientului şi reduce complicaile
associate imobilizătii prelungite la pat ( de exemplu pneumonie,
tromboflebită, ulcer de decubit).
Fracturile diafizei femurale
Diafiza femurală este cel mai rezistent os din corp. La pacienţii
tineri, producerea fracturii diafizei femurale necesită un traumatism
de mare energie, aşa cum se întâmplă în accidentele
de maşină sau în căderea de la înălţime. Pierderile sanguine
sunt considerabile. Într-o fractură închisă, se pot pierde la
nivelul coapsei 1-3 unităţi de sânge, cu apariţia şocului
hipovolemic. Trebuie excluse alte cauze de hipovolemie
(precum leziunile intra-abdominale şi intratoracice sau
fracturile pelvisului). Radiografiile de pelvis şi şold trebuie
efectuate tuturor pacienţilor cu fractură de femur, pentru a
Figura 28-19. Fractură cominutivă de diafiză femurală după
fixare internă cu tijă centromedulară zăvorâtă. (Din Lawrence
PF. Essentials of Surgica/ Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
exclude alte fracturi sau luxaţii asociate. De asemenea, trebuie
evaluat şi gradul de stabilitate al genunchiului.
Tratamentul preferat constă în osteosinteză pe focar
închis cu tijă intramedulară zăvorîtă. (Figura 28-19). Întrucât
tija poate fi blocată proxima I şi distal, fractura este stabilă
şi permite mobilizarea precoce. Această abordare previne
imobilizarea la pat îndelungată caracteristică tracţiunii
scheletale (vezi Figura 28-11) şi reduce la minim riscul de
tromboză venoasă, redoarea genunchiului, contractura de
cvadriceps, atrofia musculară şi osteoporoza de imobilizare.
Luxaţia şoldului
Luxaţia şoldului este produsă f r ecvent în timpul accidentelor
de maşină atunci când genunchiul se loveşte de bord.
În poziţie şezândă şoldul este în adducţie şi flexie la 90 ° .
Fo11a aplicată longitudinal în urma impactului cu bordul
împinge capul femural posterior, în afara fosetei acetabulare
şi poate produce elongaţia nervului sciatic. Toţi pacienţii
cu luxaţie posterioară de şold trebuie evaluaţi pentru mers
stepat. Şoldul trebuie redus urgent şi fracturile asociate
trebuie tratate pentru refacerea stabilităţii articulaţiei şoldului.
Orice întârziere de peste 8-12 ore de la traumatism
creşte riscul de necroză avasculară a capului femural şi de
artroză post-traumatică a şoldului.
Fracturile diafizelor tibială şi fibulară
Fracturie diafizare ale tibiei şi fibulei se produc de 9 ori
mai frecvent decât cele de diafiză femurală. Aproape 33%
din suprafaţa tibiei este situată superficial, subcutanat. Din
acest motiv, fracturi le tibiale sunt frecvent deschise şi contaminate.
Vascularizaţia redusă a tibiei duce la pseudartroză
şi întârzieri în consolidare în f r acturi le diafizare de tibie.
Fracturile de tibie au un risc crescut de a produce sindrom
de compa1timent (va fi prezentat în cele ce urmează), care
necesită monitorizare atentă şi diagnostic precoce. Semnul
clinic cardinal la un pacient conştient este durerea disproporţionat
de intensă faţă de amploarea traumatismului.
Complicaţiile asociate tratamentului inadecvat al fracturilor
diafizare de tibie sunt cea mai frecventă cauză a proceselor
de malpraxis în chirurgia ortopedică de traumă.
Osteosinteza pe focar închis şi imobilizarea în aparat gipsat
deasupra genunchiului reprezintă tratamentul standard pentru
fracturile închise, necomplicate ale tibiei şi fibulei. Deschiderea
focarului şi fixarea internă sunt considerate necesare
doar atunci când nu se poate obţine o reducere acceptabilă
prin osteosinteză pe focar închis sau nu se poate menţine
reducerea sub aparat gipsat. Fixarea externă (vezi Figura
28-14) este frecvent utilizată în managementul fracturilor
deschise de tibie: permite menţinerea stabilităţii şi alinierea
fragmentelor osoase concomitent cu abordarea leziunilor
de păqi moi. În prezent, se optează pentru o debridare chirurgicală
adecvată la momentul traumatismului, urmată de
fixare internă. Implantul utilizat de elecţie constă într- o tijă
intramedulară introdusă în urma alezajului corespunzător.
Leziunile gleznei
Leziunile gleznei sunt frecvente la persoanele tinere, atletice şi
pot implica atât ligamentele, cât şi stuctrnile osoase. Alticulaţia
gleznei constă în îmbinarea unei proeminenţe osoase într-o
cavitate. Cavitatea este compusă din 3 elemente, respectiv
maleola tibială, plafonul tibial (acoperişul) şi maleola fibulară.
Proeminenţa osoasă este reprezentată de talus. Mecanismul