LAWRENCE_EDITABIL

532 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ţesut cerebral devitalizat. Secvenţa de difuzie IRM este, în
general, cea mai sensibilă metodă de detectare a infarctului
cerebral. Boala aterosclerotică a arterei carotide nu este
singura etiologie a acestui tablou clinic. A IT-urile mai pot
fi cauzate şi de migrene, de crize epileptice, de tumori
cerebrale, de anevrisme intracraniene sau de malformaţii
arteriovenoase (MAY).
Severitatea deficitului neurologic este determinată de
volumul şi localizarea zonei de ischemie din creier. Zona
cea mai frecvent afectată este teritoriul perfuzat al arterei
cerebrale medii (lobul parietal), principala ramură a arterei
carotide. Hipoperfuzia arterei cerebrale medii detennină
hemipareză sau hemiplegie contralaterală şi, ocazional,
paralizia păt1ii inferioare contralaterale a feţei (paralizia
nervului şapte cranian). Dificultatea de a vorbi (afazia)
este remarcată dacă este afectată emisfera dominantă.
Emisfera stângă este dominantă la aproape toţi oamenii
dreptaci, dar şi la majoritatea celor stângaci.
Pacienţii cu ischemie a ţesutului cerebral vascularizat de
artera cerebrală anterioară au monoplegie contralaterală,
care este de obicei mai severă la extremitatea inferioară.
Ischemia a11erei cerebrale posterioare este legată de obstrucţia
ambelor at1ere ve11ebrale sau a ar1erei bazilare. Ameţelile
sau sincopele pot fi însoţite de tulburări ale câmpului vizual,
paralizia celui de-al treilea nerv cranian ipsilateral şi pierderi
senzoriale contralaterale.
Ca şi în cazul majorităţii sindroamelor de insuficienţă
vasculară, diagnosticul este sugerat de obicei doar din anamneză,
care, dacă este condusă atent, poate localiza inclusiv
deficitul neuroanatomic şi leziunea arterială cauzatoare.
Examenul fizic ar trebui să includă un examen neurologic
detaliat, precum şi o examinare a semnelor de boală ocluzivă
at1erială în alte teritorii vasculare. Constatarea clasică la un
pacient cu stenoză carotidiană este suflul sistolic (murmur
sistolic cu frecvenţă înaltă), auzit în timpul auscultării cu
stetoscopul plasat în unghiul mandibulei. Din păcate, corelaţia
dintre gradul de stenoză şi tonul, durata sau intensitatea
suflului este redusă. O stenoză minimă poate produce un
suflu puternic, iar o subocluzie poate să nu producă deloc
suflu. Suflul poate fi produs de alte vase cervicale sau poate
fi transmis de la valva ao11ică. Datorită proximităţii at1erei
carotide cu urechea, unii pacienţi evocă un zgomot sau o
bătaie a inimii în ureche, provenită din stenoza carotidiană.
În timpul examenului oftalmologic, pot fi observate mici
particule refractile galbene (plăci Hollenhorst) în bifurcaţiile
vaselor retiniene. Aceste plăci sunt emboli de colesterol
dintr-o placă din artera carotidiană, din arcul aortic sau din
valva aortică.
Testele neinvazive pot detennina amploarea stenozei
arterei carotidiene fără utilizarea arteriografiei. Candidaţii
pentru testarea noninvazivă sunt pacienţii cu simptome
cerebrovasculare, cei cu sufluri cervicale şi, în unele cazuri,
cei care sunt supuşi unor proceduri vasculare majore
(de exemplu bypassul coronarian). Evaluarea neinvazivă
directă a vaselor arteriale extracraniene este obţinută cu
ajutorul ecografiei Doppler. Această investigaţie poate
determina natura plăcii (moale, calcifică sau ulcerată) şi
locaţia ei precisă (carotidă comună, externă sau internă).
Acurateţea investigaţiei este îmbunătăţită prin combinarea
ecografiei în modul B cu scanarea duplex (evaluările
Doppler a vitezei fluxului sanguin). La mai mult de 90%
dintre pacienţii cu stenoză carotidiană nu este necesar un
test diagnostic suplimentar pentru indicaţia de tratament.
Limitele scanării Doppler sunt date de imposibilitatea
de a evalua circulaţia intracraniană şi originile arterelor
carotide comune din arcul aortic. Ocazional, vizualizarea
bifurcaţiei carotide este afectată de calcificările vasculare.
Testarea cea mai precisă a sistemului arterial carotidian
extracranian este arteriografia. Injecţiile arteriale oferă cea
mai clară imagine a plăcilor carotidiene şi a ulceraţiilor
potenţiale (Figura 26-22). A11eriografia este indicată la pacienţii
cu suspiciune de leziune intracraniană sau de arc ao11ic,
cei cu simptome ince11e şi cei la care stenoza carotidiană
nu poate fi vizualizată în mod clar ecografic. Complicaţiile
angiografiei sunt rare, dar pot fi devastatoare. Acestea includ
AVC (aproxin1ativ 0,5% din cazuri). În consecinţă, majoritatea
angiografiilor diagnostice folosesc astăzi tehnologia CT, care
nu necesită cateterism arterial. Angio-CT-ul aproape egalează
angiografia pe cateter în ceea ce priveşte detaliile surprinse şi
calitatea diagnosticului.
Îmbunătăţirile recente ale angio-CT, -RM şi ale RM
cerebrale au condus la folosirea acestora pe scară largă
la pacienţii cu boală carotidiană. Angio-CT-ul cu reconstrucţie
3-D a devenit la fel de exact ca angiografia pe
cateter în evaluarea vasculară carotidiană şi intracerebrală.
Figura 26-22. Angiografia unei stenoze carotidiene interne cu
leziune ulcerativă la nivelul bifurcatiei, la un pacient cu AlT.