LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 9 Traumatologie 89
TABELUL 9-2. Scala de Comă Glasgow
Criteriul evaluat
Răspunsul ocular (O)
Scor
Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Niciunul
Răspunsul motor (M)
Execută comenzi 6
Localizează durerea 5
Retragere la durere 4
Rigiditate de decorticare (flexie anormală) 3
Rigiditate de decerebrare (extensie anormală) 2
Niciunul (flasc)
Răspunsulverbal(V)
Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Sunete incomprehensibile 2
Niciunul
Scorul Glosgow = O + M + V,· cel moi bun = 15, cel moi sever= 3.
Scale). Acesta se bazează pe cel mai bun răspuns verbal,
motor şi de deschidere a ochilor şi ajută la ghidarea terapiei
şi evaluării ulterioare (Tabelul 9-2).
Expunerea
Ultimul pas în cadrul evaluării primare constă în înlăturarea
tuturor hainelor în vederea examinării complete a pacientului,
din cap până în picioare, pentru a depista eventualele leziuni
sau hemoragii, Îndepartarea hainelor ude sau contaminate
este de asemenea impo1tantă pent r u a preveni hipotermia şi
intoxicaţia. După examniare, pacientul este acoperit cu cearceafuri
calde sau/şi cu dispozitive de încălzire, pentru a preveni
hipote1mia, care ar putea exacerba coagulopatia şi acidoza,
Examinarea secundară
Scopul examinării secundare este acela de a identifica şi trata
leziunile adiţionale, ce nu au fost recunoscute la evaluarea
primară; aceasta cuprinde examenul fizic complet şi, atunci
când este posibil, istoricul medical al pacientului, eventualele
alergii, momentul ultimei mese, statusul de imunizare
împotriva tetanosului şi medicaţia.
Cu excepţia cazurilor care prezintă fracturi de bază de
craniu sau fracturi faciale extinse, se montează o sondă
nazogastrică (SNG) pentru a ameliora distensia gastrică.
Cateterul urinar este util în monitorizarea diurezei. Prezenţa
sângelui la nivelul meatului penian sau diastaza simfizei
pubiene, care se întâlneşte în fracturile bazinului de tip
,,carte deschisă", reprezintă semne de traumatism uretral.
În prezenta acestora, se efectuează uretrografia retrogradă
(UGR) pntru a evalua integritatea uretrei. În cazul unei
leziuni uretrale, se practică cateterizarea suprapubiană.
Investigaţii suplimentare şi îngrijirea definitivă
Rezultatele examinărilor primară şi secundară stabilesc necesitatea
investigaţiilor diagnostice ulterioare. Radiografiile
toracice, ale coloanei cervicale şi ale pelvisului efectuate în
cursul examinării secundare ajută la identificarea potenţialelor
leziuni ameninţătoare de viaţă. Ecografia este în general
folosită ca un adjuvant în cadrul evaluării primare, în încercarea
de a identifica eventuale hemoragii abdominale sau
intrapericardice. La pacientul stabil hemodinamic, examenul
CT este mai sensibil şi specific în identificarea altor leziuni.
Următoarele subcapitole descriu diagnosticul şi managementul
unor leziuni specifice.
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismele de la nivelul capului reprezintă cauza principală
de mortalitate şi dizabilitate produse prin traumă.
Deşi o leziune cerebrală primară (suferită la momentul
impactului) este dificil de tratat, extinderea leziunii (leziune
secundară) poate fi prevenită sau limitată prin tratament
corespunzător, Hipotensiunea este cea mai f r ecventă cauză
de leziune cerebrală secundară.
Anatomie şi fiziologie
Caracteristicile anatomice contribuie la anumite tipare
de leziuni cranio-cerebrale. Dilacerările sunt leziuni
frecvente, care pot implica pielea, grăsimea subcutanată
şi aponevroza epicraniană. Traumatismele închise pot
dete1111ina contuzii şi/sau hematoame la nivelul scalpului
cu sau fără afectare tegumentară. Vasele de sânge cuprinse
în ţesutul conjunctiv subcutanat nu se pot contracta atl.mi
când sunt lezate, rezultând o hemoragie semnificativă. In
plus, muşchii ataşaţi aponevrozei epicraniene se contractă
în direcţii opuse, fapt ce menţine plaga şi lumenul vaselor
deschise amplificând hemoragia.
În interiorul craniului, dura mater este un strat fibros, dens
şi gros, care înveleşte măduva şi creierul. Aceasta fonnează
sinusurile venoase durale, diaf r agma şeii turceşti, falx cerebri,
falx cerebelli şi coitul cerebelului. Sângele venos cerebral
ajunge în sinusurile durei prin venele cerebrale, care pot fi
rupte în cursul traumatismelor închise, producând hemoragie
subdurală. A1tera meningeală este situată între craniu şi dura.
Fracturi le de la nivelul oaselor temporale şi parietale pot leza
aceste vase producând hematoame epidurale. Pia mater este
membrana vasculară care acoperă direct creierul. Leziunile
vaselor de la nivelul piei şi creierului pot cauza hemoragie
subarahnoidiană sau contuzie intraparenchimatoasă.
Craniul şi corpurile ve1tebrale funcţionează ca o carcasă
osoasă rigidă, care conţine măduva spinării, lichidul cefalorahidian
(LCR) şi sângele. Creşterea presiunii intracraniene
(PIC) în urma sângerării sau edemului poate modifica fluxul
sanguin cerebral (FSC) sau comprima creierul şi structl.irile
adiacente. Deoarece volumul ce poate fi cuprins în interiorul
cutiei craniene este fix, orice modificare a volumului unuia
dintre cele trei ţesuturi poate creşte PIC. Când PIC depăşeşte
20 mm Hg, FSC este redus şi poate provoca ischemie.