LAWRENCE_EDITABIL

298 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
hormonală. Spre deosebire de boala Graves-Basedow, tiroida
are dimensiuni normale sau chiar mici şi prezintă un nodul
palpabil, ce apare ca nodul „cald" sau funcţional la evaluarea
scintigrafică a tiroidei.
Tratament
Tratamentul inţial este similar cu cel din boala Graves-Basedow,
dar tratamentul definitiv este cel chirurgical întrucât
vindecarea după administrare de tionamide este rară. După
pregătirea preoperatorie, cu propanolol sau una dintre tionamide,
lobul ce conţine nodulul „cald", este excizat prin
lobectomie şi istmectomie. Intervenţia chirurgicală este trntamentul
optim şi în cazul guşei multinodulare toxice (boala
Plummer). Tiroidectomia totală este indicată, în special dacă
guşa este de dimensiuni mari şi asociază simptome precum
fenomenele de compresie. În general, radioiodoablaţia nu
este recomandată în cazul adenomului toxic solitar sau al
boalii Plummer. Deşi ţesutul tiroidian hiperfuncţional poate
fi îndepăttat prin radioiodoablaţie, recurenţa este mai frecventă
decât în boala Graves-Basedow, din cauza caracterului
autonom intrinsec al ţesutului tiroidian.
Carcinomul tiroidian
Carcinomul tiroidian reprezintă 3,4% din totalul cazurilor noi
de cancer din SUA. Incidenţa anuală şi rata anuală de deces
sunt 14,2, respectiv 0,5 la 100.000 de locuitori. Carcinomul
tiroidian este de 3 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi,
şi apare în ptincipal în intervalul de vârstă 25-65 de ani.
Incidenţa cancerului tiroidian, în special a carcinomului
papilar, s-a dublat în ultimele decade, din motive incomplet
înţelese. Cancerul tiroidian poate avea ca punct de plecare
oricare dintre tipurile de celule care intră în alcătuirea glandei
tiroide. Celulele foliculare pot da naştere cancerelor bine
diferenţiate, de tip papilar sau folicular. Celulele parafoliculare
pot da naştere carcinomului medular, iar celulele
limfoide, limfoamelor. Tumorile cu celulele de tip Hiirthle
sau oxifile, sunt o variantă de neoplasme foliculare cu punct
de plecare în celulele foliculare. Când sunt analizate prin
microscopie electronică sau prin imunohistochimie, tumorile
anaplazice par să derive din celulele foliculare, deşi sunt atât
de dediferenţiate încât asemănarea cu celule de origine nu
mai poate fi recunoscută la microscopie optică.
Tratament
Intervenţia chirurgicală este terapie de elecţie în cazul
cancerelor tiroidiene diferenţiate (folicular sau papilar). În
funcţie de dimensiunea tumorii, extensia extratiroidiană,
interesarea ganglionară, vârsta pacientului şi comorbidităţile
asociate, se alege tipul inte1venţiei: lobectomie sau
tiroidectomie totală. Interesarea limfonodulilor cervicali
trebuie întotdeauna evaluată ecografic preoperator. Pacenţii
cu boală local avansată vor fi evaluaţi imagistic suplimentar.
La pacienţii cu adenopatii metastatice confirmate prin FNA,
se practică disecţie ce1vicală extinsă, a compattimentelor
limfatice centrale şi laterale, la momentul tiroidectomiei.
Postoperator, pacienţii cu risc intennediar şi crescut de
recidivă tumorală, vor urma tratament cu iod radioactiv.
Mai multe sisteme de evaluare a riscului de boală reziduală
sau recurentă sunt disponibile, cel mai utilizat fiind cel
propus de The American Thyroid Aassociation.
Celulele tumorale tiroidiene sunt, într-o anumită măsură,
dependente de TSH. Majori tarea pacienţilor primesc
postoperator tratament de substituţie cu honnoni tiroidieni
pentru menţinerea unui TSH la limita inferioară a valorii
normale, pentru a limita efectul de stimulant trofic al TSH
asupra celulelor canceroase. Pacienţii cu risc crescut sau
cei cu recurenţe structurale sau cu răspuns incomplet la
terapia medicamentoasă, primesc doze mari de levotiroxină
pentru supresia TSH sub limita inferioară a valorii nonnale.
După finalizarea tratamentului, pacienţii vor fi monitorizaţi
pentru boală recurentă sau reziduală prin ecografia
lojei cervicale anterioare, dozarea TSH, respectiv
determinarea nivelelor serice ale tiroglobulinei în cazurile
la care s-a practicat tiroidecotmia totală. Frecvenţa monitorizării
şi nevoia de evaluări imagistice adiţionale sunt
stabilite în funcţie de încadrarea iniţială în clasele de risc
şi de răspunsul la tratament. Prognosticul pentru cancerul
papilar şi folicular este în general favorabil, rareori boala
reducând speranţa de viaţă.
Carcinomul papilar
Carcinomul papilar este cea mai frecventă patologie tumorală
malignă tiroidiană în SUA, reprezentând 80-90%
din totalul cancerelor tiroidiene.
Tablou clinic şi evaluare
Carcinomul papilar se prezintă sub formă de noduli, detectaţi
clinic, ecografic sau incidental la o altă evaluare imagistică.
FNA stabileşte, de obicei diagnosticul. Caracteristicile citologice
includ: pseudoincluzii citoplasmatice, incizuri nucleare
şi corpi psammoma (straturi concentrice de calcificare în
axul papilelor- de aici provine numele patologiei). Tumorile
cu aspect microscopic mixt de cancer papilar şi folicular,
obse1vat la FNA, se numesc variante foliculare ale cancerului
papilar şi sunt clasificate drept cancer papilar, deoarece au
comportament biologic similar cu acesta.
Tratament
Intervenţia chirurgicală este principala modalitate de
tratament şi, în anumite cazuri, poate fi urmată de radioiodoterapie.
Metastazele în ganglionii regionali sunt
frecvent întâlnite la pacienţii cu cancer tiroidian papilar.
Metastazele ganglionare sunt evidenţiate clinic palpator
la 5-10% dintre pacienţi şi prin ecografie preoperatorie la
30% dintre aceştia. Pacienţii cu limfadenopatie metastatică
diagnosticată preoperator, vor beneficia de tiroidectomie
totală şi evidare ganglionară a compattimentelor central şi
lateral. Totuşi, disecţia ganglionară ce1vicală nu se efectuează
de rutină cu scop profilactic în cazurile fără afectare
ganglionară dovedită. Evidarea ganglionară se practică
selectiv la pacienţii cu risc înalt, cu tumori voluminoase
şi cu extensie extratiroidiană.
Canceml papilar are o rată lentă de creştere, iar majoritatea
pacienţilor au un prognostic excelent chiar şi în prezenţa
metastazelor ganglionare în momentul diagnosticului. Prognosticul
reze1vat este asociat cu sexul masculin, cu vârsta
peste 55 de ani, cu o tumoră primară mai mare de 4 cm, cu
tumori cu celulele mai puţin bine diferenţiate, cu tumori
invazive local sau cu metastaze la distanţă.
Carcinomul folicular
Carcinomul folicular este al doilea tip de cancer tiroidian,
ca frecvenţă, cuprinzând 5-10% din cazuri. Acesta este
întâlnit mai f r ecvent în zonele geografice cu carenţă de iod.
Spre deosebire de cancerul papilar, carcinomul folicular se
întâlneşte mai des la vârstnici şi are o evoluţie mai agresivă.