LAWRENCE_EDITABIL

80 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 8-5. Infecţii frecvente ale ţesuturilor moi
Infecţie
Celulită
Etiologie
Poartă de
intrare
tegumentară
Organism(e)
tipic(e) Examen fizic Tratament
Streptococcus Cald la atingere, eritem difuz, durere Antibiotice sistemice şi îngrijirea
locală a plăgii
Furuncul,
carbuncul
Proliferare
bacteriană în
glandele şi
criptele pielii
Staphylococcus
Induraţie localizată, eritem,
sensibilitate, tumefaqie cu drenaj
purulent
Incizie şi drenaj, antibiotice sistemice
Hidrosadenită
supurativă
Proliferare
bacteriană în
glandele sudoripare
apocrine
Staphylococcus
Multiple abcese mici, subcutanate,
drenaj purulent, de obicei axilare şi
inghinale
Incizia şi drenarea leziunilor mici,
antibiotice sistemice, zonele mari
vor necesita excizie locală largă şi
grefă de piele
Limfangită
lnfeeţie
a vaselor
limfatice
Streptococcus
Tumefaqia difuză şi eritemul
extremităţii distale cu zone de striuri
de inflamaţie de-a lungul canalelor
limfatice
îngrijirea locală a plăgilor, antibiotice
sistemice, îndepărtarea oricărui corp
străin, ridicarea extremităţii
Gangrenă,
INTM
Distrugerea
ţesutului
sănătos de
enzimele
microbiene
virulente
Synergistic:
Streptococcus/
Staphylococcus
Mixtă aerobă
/anaerobă
Clostridium
Piele/fascie necrotică, tumefaqie şi
induraţie, drenaj cu miros neplăcut,
crepitaţii cu emfizem subcutanat,
frecvent cu semne sistemice toxice
şi simptome de sepsis
Debridare radicală/amputaţie
a ţesuturilor implicate, îngrijire
agresivă locală a plăgilor, cu
debridare frecventă, după cum este
necesar, antibiotice parenterale cu
spectru larg
INTM, infecţii necrozonre de ţesuturi moi.
evidenţia inflamaţie tisulară asimetrică şi prezenţa de gaz
în ţesuturile moi. Cu toate acestea, emfizemul ţesuturilor
moi este detectat doar la 39% dintre pacienţi, iar absenţa
acestuia nu exclude INTM. Explorarea chirurgicală a zonei
afectate este adesea necesară pentru a stabili cu exactitate
prezenţa sau absenţa INTM. Gangrena Fumier este un
eponim care se aplică în mod specific INTM al organelor
genitale şi perineului. Majoritatea acestor infecţii sunt polimicrobiene.
Acoperirea antibiotică pentru aceşti pacienţi
trebuie să includă MRSA, bacterii Gram-negative şi bacterii
anaerobe. Dacă se suspectează o infecţie cu SGA, trebuie
adăugată penicilina în doze mari. Un inhibitor al sintezei
proteice, precum clindamicina, este f r ecvent utilizat deoarece,
teoretic, reduce producţia de toxine.
Două INTM monomicrobiene merită atenţie specifică:
infecţia cu SAG şi mioneecroza clostridială. Gangrena
streptococică necrotizantă apare rar la pacienţii chirurgicali.
Aceste infecţii sunt caracterizate de eritem care nu dispare la
digitopresiune, cu flictene şi necroză francă a pielii. Eritemul
care nu dispare la digitopresiune indică tromboza subdem1ică
a vascularizaţiei nutritive tegumentare. Debridarea chimrgicală
extinsă a zonei afectate şi combinaţia de penicilină în
doză mare şi clindamicină reprezintă tratamentul adecvat.
Coloraţia Gram din lichidul flictenei sau din ţesutul obţinut
în timpul debridării este utilă în diferenţierea acestei infecţii
de alte infecţii necrotizante ale structurilor tegumentare.
Mionecroza clostridiană sau celulita clostridiană reprezintă
infecţii fulminante care pot pune viaţa în pericol, caracterizate
de necroză tisulară şi crepitaţii care avansează rapid
(gangrena gazoasă). Aceasta poate apărea încă din prima zi
postoperator sau după leziuni tisulare, cel mai f r ecvent din
plăgi prin puncţionare cu obiecte ascuţite, şi are o rată mare
de mortalitate. Atunci când este diagnosticată, gangrena
gazoasă cu Clostridium, necesită o debridare chirurgicală
radicală imediată. Terapia cu antibiotice trebuie să includă
penicilină în doze mari. Clindamicina este o alternativă
rezonabilă pentru pacienţii cu alergie la penicilină, precum
şi tigeciclina, o glicilciclină înrudită cu tetraciclina. Oxigenoterapia
hiperbară poate fi utilizată pentru a creşte concentraţia
locală de 02, ceea ce neutralizează direct bacteriile şi
sprijină activitatea oxidativă a globulelor albe. 02 hiperbar
a fost folosit cu succes ca adjuvant pentru INTM în general
şi pentru mionecroza clostridiană şi SAG în paiticular, dar
nu este un substitut pentru debridarea chirurgicală agresivă.
Debridarea chirurgicală adecvată rară închiderea primară
a plăgii previne mionecroza clostridiană sau celulita la
majoritatea pacienţilor cu plăgi cu risc ridicat.
Tetanosul
Tetanosul (loclqaw) este cauzat de neurotoxina produsă de
Clostridium tetani care afectează creierul, măduva spinării
şi nervii periferici. După o perioadă de incubaţie de 3-21
de zile, simptomele prodromale de nelinişte şi cefalee
sunt urmate de spasme musculare descendente, începând
cu rigidizarea muşchiului maseter, a muşchilor gâtului cu
deglutiţie dificilă şi ulterior răspândirea în restul corpului.
Spasmele tonice generalizate violente, de obicei, apar în
termen de 24 de ore de la debutul simptomelor, culminând
cu stop respirator, care poate necesita intubaţie şi sup01t
ventilator. Implicarea nervilor autonomi poate produce
tahicardie şi hipertensiune arterială episodice. Diagnosticul
se stabileşte clinic mai degrabă decât prin microbiologie,