LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 9 Traumatologie 91
Figura 9-4. Hemoragie subarahnoidiană traumatică, însoţită
de contuzie cerebrală intraparcnchimaoasă. Se observă multiple
focare de hemoragie acută (săge/i) la nivelul emisferei cerebrale stângi.
fracturi craniene este importantă, diagnosticul unei leziuni
cerebrale subiacente primează. Leziunile cerebrale se pot
însoţi sau nu de f r acturi ale craniului şi invers. În 15%
din cazuri, traumatismele cerebrale se însoţesc de leziuni
la nivelul coloanei cervicale. Aşadar, examinarea CT a
creierului trebuie însoţită de examinarea coloanei cervicale.
Managementul traumatismelor cranio-cerebrale
Tratamentul traumatismenlor cranio-cerebrale vizează, în
primul rând, reducerea PIC, pentru prevenirea leziunilor
cerebrale secundare.
Plasarea unui cateter în ventriculul lateral permite
monitorizarea continuă a PIC şi drenajul LCR. Dacă
nu se intenţionează drenajul LCR sau dacă ventriculii
nu pot fi canulaţi, se poate monitoriza presiunea în
spaţiul subarahnoidian. Alte tehnici de monitorizare a
PIC implică plasarea unui transductor din fibră optică
în spaţiul epidural, subdural sau în ventriculii laterali
sau folosirea unor probe care detectează nivelurile de
oxigen din ţesutul cerebral, în general concomitent cu
monitorizarea PIC.
Măsuri suplimentare de limitare a creşterii PIC includ
menţinerea gâtului în poziţie neutră, ridicarea capului, sedarea,
administrarea de soluţii hipertone, limitarea cantităţii
de soluţii intravenoase şi administrarea de manito!. Sedarea
reduce riscurile asociate comportamentului agresiv, precum
şi cererile metabolice ale ţesutului cerebral. Hiperventilaţia
moderată până la o PaCO 2 de 32-35 mmHg scade temporar
PIC, fără a produce ischemie cerebrală, dar este utilizată
doar în creşterile acute ale PIC.
Lichidele intravenoase se administrează cu precauţie,
în scopul menţinerii unui debit cardiac adecvat. Manitolul
înlătură radicalii liberii şi este un diuretic osmotic eficient
în reducerea edemului cerebral şi scăderea PIC, însă poate
cauza hipotensiune la pacienţii cu hemoragie ocultă. Soluţiile
saline hipertone pot fi administrate intravenos pentru reducerea
edemului cerebral şi menţinerea euvolemiei. Pacenţii
h·ebuie monitorizaţi continuu şi eventualele convulsii
trebuie tratate prompt cu medicamente anticonvulsivante
si antiepileptice.
Tehnicile chirurgicale de gestionare a leziunilor
cerebrale sunt în continuă dezvoltare. Hematoamele
epidurale necesită evacuare chirurgicală atunci când sunt
de dimensiuni mari sau se însoţesc de alterarea statusului
mental. Prognosticul acestor pacienţi este în general bun,
dacă intervenţia terapeutică este promptă. Hematoamele
subdurale care determină efect de masă important necesită,
de asemenea, evacuare de urgenţă, însă prognosticul
acestor pacienţi este mai rezervat şi depinde în mare parte
de extensia leziunilor cerebrale la nivelul parechimului
subiacent. Hemoragia subarahnoidiană şi DAI sunt în
general tratate non-chirurgical din cauza riscului lezării
parenchimului cerebral subiacent. Prognosticul este
variabil şi depinde de severitatea leziunii. Recuperarea
poate dura luni sau ani.
În concluzie, chiar şi în leziunile cerebrale izolate, întreg
organismul trebuie echilibrat, nutriţia enterală precoce fiind
un adjuvant important în tratamentul pacientului. Cea mai
favorabilă evoluţie după un traumatism cerebral se obţine
prin controlul atent al PIC, simultan cu satisfacerea necesităţilor
metabolice ale întregului organism.
LEZIUNILE COLOANEI VERTEBRALE
SI ALE MĂDUVEI SPINĂRII
Traumatismele închise la nivelul trunchiului se soldează
frecvent cu leziuni la nivelul coloanei vertebrale, care se pot
însoţi sau nu de afectare neurologică la momentul prezentării
pacientului. Din moment ce coloana cervicală este sediul cel
mai frecvent al leziunilor coloanei vet1ebrale, imobilizarea cu
guler cervical oferă protecţie împotriva leziunilor secundare
până când coloana vertebrală poate fi evaluată corespunzător,
clinic şi radiologic. Utilizarea tărgilor pentru suportul
coloanei toracice şi lombare nu mai este recomandată din
cauza incidenţei crescute a leziunilor de presiune (ulcer de
decubit) ca urmare a imobilizării prelungite.
Canalul medular este mai larg în porţiunea superioară a
coloanei, dar conţine ţesut conjunctiv în cantitate mai mare.
Canalul medular se îngustează pe măsură ce coboară, dar
volumul nervilor scade pe măsură ce rădăcinile nervoase
părăsesc canalul medular. Astfel, măduva din regiunea
cervicală inferioară şi din cea toracică superioară este cea
mai susceptibilă la leziuni traumatice, chiar şi în absenţa
fracturilor osoase. Coloana vertebrală toracică este stabilizată
şi susţinută de către coaste, fiind astfel mai puţin mobilă
şi având o probabilitate mai redusă de leziuni traumatice.
Aproximativ 15% din leziunile h·aumatice ale coloanei
ve11ebrale se produc la joncţiunea toraco-lombară din cauza
tranziţiei de la segmentul toracic fix la cel lombar, mult mai
flexibil. La adulţi, măduva spinării se tennină la nivelul
primei ve11ebre lombare, de la acest nivel continuându-se cu
filum tem1inale, care are o mobilitate crescută şi un spaţiu
mai larg în canalul ve11ebral lombar. Aşadar, o leziune la
acest nivel este mai puţin probabilă în fracturile care implică
coloana ve11ebrala lombară distală.