LAWRENCE_EDITABIL

212 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
şi hiperestezie cutanată. Durerea resimţită în cadranul inferior
drept la palparea cadranului inferior stâng (semnul
Rovsing) este un alt semn ce indică un proces inflamator
focal de cadran infe1ior drept, aşa cum este şi durerea din
cadranul inferior drept provocată de o mişcare blândă, cum
ar fi coborârea bruscă de pe vârfuri pe călcâie sau, istoric,
trepidaţiile din timpul transpo1tului. Alte semne care pot fi
prezente, în funcţie de poziţia apendicelui, includ durere la
extensia şoldului drept (semnul psoasului), ceea ce sugerează
un apendice retrocecal inflamat, aflat în contact cu muşchiul
iliopsoas şi durere la rotirea pasivă a şoldului flexat drept
(semnul obturatorului), care sugerează inflamaţie adiacentă
muchiului obturator intern, în pelvis.
In cazul în care apendicele perforează, poate exista o
ameliorare temporară a durerii viscerale datorită decompresiei
organului turgescent, dar care este urmată, în curând,
de o accentuare asociată peritonitei. Peritonita devine mai
probabilă dacă durata simptomelor se extinde peste 24 de
ore şi poate fi asociată cu febră ridicată şi leucocitoză, cu
deplasarea la stânga a curbei leucocitare.
La gravide, apendicele este adesea deplasat într-o poziţie
mai cranială şi poate crea confuzie pentru cel care trebuie
să stabilească diagnosticul. Leucocitoza din sarcină poate
îngreuna şi mai mult diagnosticul. În acest context, este
justificat un nivel ridicat de suspiciune, deoarece progresia
spre perforaţie şi peritonită este asociată cu o rată a decesului
fetal de 35% sau mai mult. Atunci când pacientele însărcinate
sunt supuse intervenţiei chirurgicale, la efectuarea
inciziei trebuie luată în considerare deplasarea apendicelui.
Examinările radiologice pot ajuta la diagnosticarea
apendicitei acute, în special în contextele atipice. Radiografiile
abdominale simple sunt rareori utile, cu toate că un
fecalit în cadranul inferior drept, vizualizat într-un procent
mic de cazuri, poate susţine suspiciunea de diagnostic.
Clisma baritată este o investigaţie istorică, lipsa vizualizării
apendicelui fiind interpretată ca o dovadă prezumtivă a
obstrucţiei luminale şi a unei posibile apendicite, dar are
o rată de 10-15% de rezultate fals pozitive şi fals-negative.
Mai recent, ultrasonografia s-a dovedit a fi destul de
sensibilă, constatarea clasică fiind prezenţa unei structuri
tubulare necompresibile, cu sensibilitate dureroasă focală
corespunzătoare în cadranul inferior drept. La fel ca în
toate examinările ultrasonografice, calitatea examenului
depinde atât de tehnicianul care efectuează explorarea, cât
şi de experienţa medicului care o interpretează. Explorarea
CT poate fumiza, de asemenea, dovezi pentru stabilirea
diagnosticului şi poate ajuta Ia excluderea altor patologii cu
care acesta poate fi confundat. Descoperirile la scanarea CT
pot include distensia apendicelui, identificarea fecaliţilor,
lipsa de umplere a apendicelui cu substanţa de contrast
enterală, modificări inflamatorii la nivelul grăsimii din jur,
fonnarea abcesului şi prezenţa lichidului liber (Figura 14-10).
La pacientul care prezintă o simptomatologie clasică şi un
tablou paraclinic sugestiv, explorări suplimentare precum
cele anterior precizate, nu sunt necesare şi nici rentabile.
Totuşi, în contextul unui tablou mai puţin tipic, astfel de
investigaţii pot fi utile în ghidarea terapiei.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al durerii localizate în cadranul
abdominal inferior drept include o varietate de afecţiuni
enterice, urologice, musculoscheletale şi ginecologice.
Entităţile comune care pot imita apendicita acută includ
boala inflamatorie pelvină, pielonefrita, gastroenterita,
boala inflamatorie a intestinului, endometrioza, durerea
ovulatorie (Mittelschmerz) şi chistul ovarian rupt sau
hemoragic. Diverticulita Meckel, diverticulita cecală sau
sigmoidiană, ileita acută, colecistita şi ulceml peptic perforat
pot avea, de asemenea, caracteristici similare cu cele
ale apendicitei, în unele situaţii. Este deosebit de important
de luat în considerare şi de exclus prin diagnosticul diferenţial
patologiile care sunt gestionate non-operator, care
pot include infecţii sau calculi la nivelul tractului urinar,
hepatită, boală inflamatorie pelvină, pneumonie de lob
inferior drept şi durerea ovulatorie sau menstruală. Pe de
altă parte, în cazurile de ince11itudine diagnostică, poate fi
necesară o urmărire atentă şi/sau o intervenţie chirnrgicală
pentru a preveni evoluţia pendicitei spre stadiile avansate
şi apariţia complicaţiilor. In mod tradiţional, se consideră
acceptabilă identificarea unui apendice notmal la 10-20%
dintre pacienţii exploraţi, deoarece explorarea reduce şansa
de a rata o apendicită progresivă cu risc de perforaţie. Odată
Figura 14-10. Imagine CT care arată un apendice
destins cu o îngroşare a peretelui la vârf (săget1ta 11wre)
şi un fecalit în lumenul apendicular (sâget1/{I mic<Î).