LAWRENCE_EDITABIL

6 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Cele mai importante modificări fiziologice din sarcină
apar la nivelul sistemului circulator. Frecventa cardiacă
volumul bătaie şi volumul plasmatic eres. VolumuÎ
eritrocitar creşte de asemenea, dar nu în aceeaşi măsură
ca şi volumul plasmatic, ceea ce duce la o scădere a hematocritului.
Această creştere a volumului sanguin poate
masca pierderile de sânge sau poate întârzia semnele
clinice tipice de hipovolemie, în special după traumă,
când homeostazia mamei este menţinută cu preţul scăderii
perfuziei uterine. Semnele vitale normale materne
pot induce în eroare clinicianul şi pot masca suferinţa
fetală. Leucocitoza asociată sarcinii reduce utilitatea
acestei analize.
Frecvenţa respiratorie şi volumul curent sunt crescute,
creşterea ventilaţiei pe minut scăzând presiunea parţială
a dioxidului de carbon. Acest fenomen apare în ciuda
reducerii capacităţii reziduale funcţionale şi a volumului
rezidual prin reducerea mobilităţii diafragmatice, secundară
uterului mărit de volum. Postoperator, riscul de atelectazie
şi alte complicaţii pulmonare este crescut.
Majoritatea gravidelor acuză simptome ale refluxului
gastro-esofagian de diferite intensităţi. Producţia gastrică
acidă este uşor crescută, dar cauza principală a simptomatologiei
este evacuarea gastrică întârziată ca urmare
a acţiunii progesteronului, care reduce contractilitatea
musculaturii netede. Greţurile şi vărsăturile sunt f r ecvente
în primul trimestru şi pot fi confundate cu afecţiuni gastro-intestinale
chirurgicale.
Este de preferat evitarea intervenţiilor chirurgicale la
pacienta gravidă, atunci când este posibil. Dacă intervenţia
chirurgicală este necesară, ideal este să se intervină în al
doilea trimestru, când riscul de avort spontan sau travaliu
prematur este cel mai mic. Declansarea travaliului si
decesul fetal par a nu fi determinate' de anestezie, ci de
patologia existentă. Laparoscopia poate fi realizată în
condiţii de siguranţă în al doilea trimestru, cu modificări
de poziţionare a trocarelor şi prin reducerea presiunii
abdominale de insuflaţie.
Una din 14 sarcini se complică cu traumă. De aceea,
la orice femeie de vârstă fertilă cu traumă trebuie efectuat
un test de sarcină. Chirurgul care se ocupă de pacienta
gravidă are în grijă, de fapt de doi pacienţi, marna şi fătul.
După cum s-a menţionat anterior, modificările fiziologice
ale gravidei pot masca suferinţa fetală. Resuscitarea
fetală necesită atenţie sporită şi prezervarea volumului
sanguin matern şi a oxigenării materne. Semnele clinice
clasice din şocul hemoragic semnifică o suferinţă fetală
în evoluţie. Monitorizarea fetală precoce este esenţială în
evaluarea iniţială şi resuscitarea gravidei în caz de traumă.
Explorările paraclinice cu valoare diagnostică trebuie
recomandate şi nu evitate de teama efectului teratogen. În
cazurile de traumă la gravidă, explorarea chirurgicală este
indicată pentru hemoragie intraperitoneală, traumatism al
organelor cavitare, plagă penetrantă abdominală şi injurie
uterină sau fetală.
Pierderea fătului apare în 15% din gravidele cu traumă
severă. Dezlipirea prematură de placentă poate apărea şi
după traumatisme minore şi nu este întotdeauna acompaniată
de sângerare vaginală. Prezenţa unui uter dur, mai
mare decât ar fi normal pentru vârsta gestaţională ridică
suspiciunea de ruptură de placentă. Coagularea intravasculară
diseminată este o complicaţie de rău augur, care
apare în decurs de ore de la dezlipirea de placentă sau
de la embolia cu lichid amniotic. În cazul pacientelor Rh
negative, sensibilizarea apare la o cantitate mică de sânge
fetal Rh pozitiv. De aceea, toate gravidele Rh-negative care
au suferit o traumă trebuie să primească imunoglobulină
anti-D, cu excepţia cazului în care leziunea e minoră şi
la distanţă de uter.
PACIENTUL GERIATRIC
Populaţia vârstnică din Statele Unite continuă să reprezinte
o provocare pentru chirurgi. Vârstnicii au o rezervă
functională mai mică decât tinerii. Acestia se află frecvent
sub tratamente care alterează răspunsui fiziologic al organismului
(ex. P-blocante) sau care modifică răspunsul la
intervenţia chirurgicală (ex. warfarina sau antiagregantele
plachetare). Capacitatea pacienţilor de a desfăşura activităţile
cotidiene poate fi redusă substanţial din cauza
tulburărilor senzoriale, a dificultăţilor de mers sau din
cauza demenţei. Una din deciziile dificile cu privire la
pacientul vârstnic chirurgical este stabilirea indicatiei unei
intervenţii agresive. Este întotdeauna extrem de i1portant
ca medicul şi pacientul să discute deschis despre amploarea
managementului chirurgical. Discuţiile cu pacientul şi familia
acestuia trebuie începute din perioada preoperatorie
şi continuate postoperator. În general, pacienţii sunt de
acord cu un plan chirurgical agresiv, atât timp cât există
şanse rezonabile de supravieţuire. Deşi aceste discuţii
sunt incomode, sunt la fel de importante ca oricare altă
componentă a anamnezei. La fel de important este şi faptul,
că îngrijirile chirurgicale sunt prestate de un colectiv,
care are ca obiectiv ameliorarea suferinţei pacientului.
Astfel, uneori, îngrijirile medicale se centrează mai mult
pe controlul durerii, decât pe prelungirea supravieţuirii.
Este de preferat ca aceste discuţii să fie purtate într-un loc
liniştit, confortabil, în afara oricăror surse de distragere a
atenţiei. Este, de asemenea, important faptul că discuţia
cu privire la evenimentele de la finalul vietii nu are un
cadru legal, nu există formulare care trebuie ;emnate, este
o conversaţie care pune în balanţă părţile pozitive şi părţile
negative ale diferitelor proceduri terapeutice în vederea
stabilirii de comun acord a unui plan de acţiune. Acest
plan oferă pcientului cea mai bună şansă de a-şi exprima
autonomia. lntotdeauna discuţiile trebuie purtate cu tact
şi cu tot respectul, pe care un asemenea subiect le impun.
MANAGEMENTUL OPERATOR
Consimţământul informat
Relaţia dintre pacient şi chirurgul său este una dintre cele
mai puternice relaţii din profesia medicală. Pacientul se
adresează chirurgului cu o problemă, a cărei rezolvare poate
implica alterarea anatomiei bolnavului, într-un moment de
completă vulnerabilitate. Este de datoria chirurgului să
câştige şi să merite această încredere. Încrederea se câştigă,
cel puţin parţial, prin discuţia onestă cu bolnavul şi familia
sa privind opţiunile de tratament (inclusiv opţiunea de a
nu se opera) şi consecinţele acestora.
După ce chirurgul a adunat suficiente informaţii
pentru a identifica cea mai probabilă afecţiune şi factorii