LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 463
pot fi tratate numai prin imobilizare, dar majoritatea fracturilor
necesită metode suplimentare de fixare.
De obicei, fractmile scafoidului apar în unna căderii pe mâna
în hiperextensie. Acest istoric şi dmerea localizată în tabachera
anatomică sunt esenţiale pentJu stabilirea diagnosticului. Deşi
este posibil ca pe radiografiile iniţiale să nu se evidenţieze o
fractmă, la repetarea acestora după 1-3 săptămâni se poate
decela leziunea osoasă. Din cauza problemelor date de absenţa
consolidării în fractrnile de scafo id tJ-atate în mod necorespunzător,
pacienţii care sunt suspectaţi de astfel de leziuni, dar
ale căror radiografii iniţiale au fost negative, ar tJ·ebui să fie
imobilizaţi cu atelă sau gips circular şi tJ-ataţi ca având această
f r actură. Radiografiile sunt repetate după 2 săptămâni. Necroza
avasculară este o complicaţie frecventă a scafoidului fractmat.
Această problemă este abordată în continuare în Capitolul 28.
Imobilizarea pe atelă a mâinii tJ·aumatizate este importantă
şi merită o notă specială. Imobilizarea prelm1gită într-o poziţie
necorespunzătoare poate provoca 1igiditatea articulaţiei,
scurtarea unităţilor musculotendinoase şi ligamentare şi chiar
pierderea finală a funcţiei. Deşi anumite fracturi sau leziuni ale
tendoanelor pot necesita imobilizare cu atelă în diferite poziţii,
majoritatea traumatismelor mâinii ar tJ·ebui să fie imobilizate
în poziţie de siguranţă pentru păstrarea funcţionalităţii (Figura
24-39). În această poziţie, punmul este în extensie de 20-30 ° ,
aiticulaţiile MCF sunt în flexie la 80-90 ° , iar aiticulaţiile IF
sunt în extensie sau aproape de extensie completă. Policele
este plasat în abducţie palmară. PentJu a menţine această
poziţie, atelele sunt plasate, de obicei, pe suprafaţa volară a
mâinii, a a1ticulaţiei pu11U1ului şi a antebraţului.
Leziuni speciale
Leziuni distale ale degetelor
Deşi leziunile distale ale degetelor sunt frecvente, îngrijirea
lor poate fi foa1te complexă în ceea ce priveşte prezervarea
structurii şi funcţiei vârfului degetului. Obiectivele tratamentului
sunt menţinerea unei lungimi adecvate şi a unei
sensibilităţi nonnale. Pierderile tegumentare simple distale
pot fi tratate doar cu pansamente şi lăsate să se vindece prin
cicatrizare dirijată. Cu toate acestea, leziunile care implică
falanga distală sau patul unghia! necesită soluţii chirurgicale
complexe. Dacă este disponibilă partea distală amputată,
aceasta trebuie manipulată uşor şi îngrijită în mod corespunzător
(vezi secţiunea „Amputaţii").
Amputaţiile
O atenţie deosebită este acordată părţii amputate. Degetele
sau po1ţiuni se11U1ificative ale degetelor sunt adesea amputate
în accidente industriale produse în locaţii insalubre. Partea
amputată trebuie clătită cu soluţie salină pentru a îndepă1ta
resturile şi contaminarea macroscopică. Paitea amputată
este apoi învelită într-un tifon umed şi introdusă într-un
sac de plastic etanş. Punga este sigilată şi introdusă într-un
recipient umplut cu soluţie salină rece (prin adăugare de
gheaţă). Pa1tea amputată nu trebuie să intre în contact cu
apa şi trebuie evitată plasarea directă în soluţia salină rece
sau direct pe gheaţă. Trebuie obţinute radiografii ale pă1ţii
amputate înainte de a fi transferate.
Deşi nu toate pă1ţile amputate pot fi sau u·ebuie replantate,
decizia finală privind replantarea ar tJ·ebui luată de cătJ·e chirnrgul
plastician. Replantarea este întotdeauna luată în considerare în
amputaţiile policelui, în amputaţiile situate distal de a1ticulaţia
IFP, în amputaţiile pluridigitale, în amputaţii bilaterale, în
amputaţia de mână sau hemi-mână şi în toate cazurile la copii.
Replantarea părţilor puternic zdrobite sau avulsionate nu este,
de obicei, indicată şi nici nu se replantează segmentele care
au suferit ischemie caldă mai mult de 6--12 ore.
Leziuni termice
Injuria termică la nivelul mâinii reprezintă o provocare pentru
medicul care oferă tratamentul iniţial. Tratamentul corect,
instituit precoce îmbunătăţeşte se11U1ificativ rezultatul final.
Mâna arsă tJ·ebuie curăţată uşor cu ser fiziologic şi, dacă este
necesar, cu săpun. Toate materialele străine ( ex. îmbrăcămintea
arsă) trebuie îndepărtate. Flictenele trebuie lăsate intacte,
deoarece semnifică existenţa unei arsuri de gradul doi şi
protejează ţesutul subiacent. Când aceste flictene se rup în
cele din urmă, trebuie să fie debridate cu grijă. Reumplerea
capilară a tuturor degetelor arse trebuie ve1ificată, deoarece
arsurile circumferenţiale pot interfera cu circulaţia distală.
Aceast fenomen poate dura câteva ore pentru a se dezvolta,
iar dacă are loc, poate fi necesară escarotomia.
După curăţarea mâinii, se aplică un unguent antibiotic ( ex.
Silvadene). Mâna este aşezată înh·-un pansament voluminos
şi imobilizată în poziţie de siguranţă. Terapia constă în băi
zilnice, schimbări de pansament şi kinetoterapie agresivă
pentru a preveni contractura articulară. Pacienţii care au
arsuri semnificative cu grosime parţială sau arsuri cu grosime
completă care necesită acoperire cu grefă de piele trebuie
să fie direcţionaţi către un centru specializat.
Arsurile reprezintă o fom1ă unică de traumă. Rolul
chirurgului poate implica îngrijirea pacientului numai
Figura 24-39. Poziţia de siguranţă pentru imobilizarea mâinii. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical Special/ies. Edi\ia a 3-a,
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)