LAWRENCE_EDITABIL

640 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 29-5. Scintigrafie osoasă care arată multiple zone de captare
anonnală la nivelul pelvisului şi coloanei, tipice pentm metastazele din
cance111I de prostată. (Din Lawrence PF. Essentials o/Surgical Special/ies.
Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
prostatectomiei radicale. Din punct de vedere anatomic,
limitele limfodisecţiei sunt reprezentate de bifurcaţia arterei
iliace comune (proxima!), vena iliacă circumflexă (distal),
po11iunea mijlocie a arterei iliace externe (lateral) şi peretele
vezical (medial). Disecţia ganglionilor este efectuată dinspre
posterior spre inferior, către nervul obturator (Figura 29-7).
Tratament
Stadiul de boală localizată
În momentul de faţă nu există un consens pentru tratamentul
optim al cancerului de prostată aflat în stadiu localizat, acesta
fiind un subiect controversat. Pentru pacienţii cu speranţă
de viaţă <10 ani, monitorizarea acestora fără asocierea altor
inte1ventii terapeutice (,,watchful waiting") poate fi indicată.
În cazul pacienţi lor cu speranţă de viaţă mai mare şi în special
la cei diagnosticaţi cu cancer de prostată cu risc scăzut (scor
Gleason :S6), este preferată supravegherea activă (,,active
smveillance") ce presupune dozarea pe1iodică a PSA-ului,
repetarea tuşeului rectal, precum şi efectuarea de biopsii
prostatice când este necesar. ,,Active surveillance" diferă
de „watchful waiting" prin faptul că supravegherea activă
presupune monitorizarea atentă a cancerului de prostată şi
h·atament ulterior dacă/atunci când boala devine mai agresivă
(atunci când are loc progresia stadială a bolii sau a scorului
Gleason). Excluderea chirurgicală a prostatei (prostatectomie
radicală) şi radioterapia sunt metode de h·atament cu viză curativă,
acestea fiind indicate în special pacienţilor cu speranţă
de viaţă mare sau cu tumori mai agresive. Ratele de supravieţuire
la 1 O ani după radioterapie externă şi prostatectomie
radicală sunt similare, dar o comparaţie exactă este dificil de
realizat, urmărirea la peste 10 ani fiind foarte importantă. O
altă opţiune terapeutică este brahiterapia, aceasta putând fi, de
asemenea, utilizată în cancerul de prostată cu risc scăzut şi risc
intermediar. Brahiterapia presupune implantarea unor sentinţe
radioactive (iod-125 sau paladiu- I 03) la nivelul ţesutului
prostatic. Crioterapia (îngheţarea prostatei) este utilizată în
anumite cenh·e, dar confo1111 rezultatelor publicate în literatura
de specialitate, această metodă de tratament oferă rezultate
Figura 29-6. Radiografic de pelvis care arată metastaze osteoblastice
tipice cancerului de prostată. (Din Lawrence PF. Essenlials
o/Surgical Specialties. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)
Nervul genitofemural
Muşchiul psoas
Artera
iliacă externă
Vena iliacă
circumflexă
\
Ureterul
Artera
hipogastrică
Nervul
obturator
Vena iliacă
externă
Figura 29-7. Reperele anatomice ale limfodiseqiei din cancerul
de prostată. (Din Lawrence PF. Essentials o/Surgical Special/ies.
diţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
inferioare în comparaţie cu metodele anterior descrise penh·u
tumorile prostatice intracapsulare (localizate).
În mod convenţional, prostatectomia radicală presupune
un abord retropubic, printr-o incizie efectuată de la ombilic la
pube şi include, de obicei, şi limfodisecţie pelvină. Tnte1venţia
chirurgicală presupune excizia prostatei în întregime, inclusiv
a capsulei prostatice, a veziculelor seminale şi a po11iunii
ampulare a duetelor deferente. După îndepărtarea prostatei,
un alt pas important al operatiei este realizarea anastomozei
dintre uretră şi colul vezical (Figura 29-8). În cazul pacienţilor
cu viaţă sexuală activă, potenţa poate fi păstrată în aproximativ
două h·eimi din cazu1i prin prezervarea bandeletelor
neuro-vasculare, localizate postero-lateral faţă de prostată şi
ureh·ă. Pentru pacienţii la care se obţin margini chirurgicale
negative, se estimează o rată a supravieţuirii în absenţa bolii
la 15 ani de aproximativ 50%. Pacienţii la care, în mma
examenului histopatologic se constată prezenţa marginilor