LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 3 Nutriţia în patologia chirurgicală 35
includ hipopotasemia, hipofosfatemia şi hipomagneziemia.
Factorii de risc pentru apariţia sindromului de realimentare
includ aportul inadecvat al nutrienţilor din cauza senzaţiei
de greaţă şi a vărsăturilor, aşa cum se întâmplă în cazul
pacienţilor cu obstrucţie intestinală, precum şi alcoolismul,
anorexia, marasmul, realimentarea în ritm accelerat, infuzia
excesivă de dextroză. La aceşti pacienţi, odată cu creşterea
dozei de macronutrienţi, este necesară o creştere proporţională
a nivelului de electroliţi dependenţi de carbohidraţi,
precum magneziul şi fosforul, de electroliţi dependenţi de
proteine, precum potasiul şi de electroliţi dependenţi de
volum, precum sodiul. Initial, aportul de dextroză trebuie
limitat la I 00-150 g/zi. În plus sunt necesare monitorizarea
şi titrarea atentă a nivelelor serice ale magneziului, potasiului
şi fosforului, deoarece valoarea acestora poate scădea rapid
în timpul realimentării.
Tranziţia de la nutriţie parenterală
la nutriţia enterală
Înaintea întreruperii NP este necesară confinnarea consumului
şi absorbţiei de nutrienţi în mod adecvat de către pacient
prin NE. Pentru a evita complicaţiile supraalimentării, NP
trebuie redusă treptat, odată ce aportul şi toleranţa enterală
se ameliorează. NP poate fi întreruptă atunci când pacientul
tolerează 60-80% din necesarul de nutrienţi prin NE, putând
fi redusă şi ulterior oprită pe parcursul a 24-48 ore. Dacă NP
este oprită în mod intempestiv, în cazul pacienţilor care nu se
alimentează, se impune întreruperea administrării de insulină
şi monitorizarea glicemiei la 30-120 de minute după întreruperea
NP, iar hipoglicemia trebuie corectată corespunzător. În
trecut, majoritatea clinicienilor promovau iniţierea precoce a
dextrozei 10% după opri.rea btuscă a NP, dar în prezent acest
lucru nu este necesar atât timp cât monitorizarea pacientului
este adecvată. Dacă NP a fost folosită ca vehicul pentru
administrarea medicaţiei sau a electroliţilor, este necesară
instituirea unei alte modalităţi pentru administrarea acestora.
NUTRITIA ÎN PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
Chirurgia tractului digestiv
Numeroase intervenţii chirurgicale ce interesează tractul
digestiv pot avea drept consecinte malabsorpţia sau maldigestia
ce determină deficienţe nutriţionale (Tabelul 3-8
şi 3-9). Cunoaşterea locului de absorbţie al nutrienţilor la
nivelul tractului digestiv ajută la identificarea deficienţelor
nutriţionale postoperatorii (Fig. 3-1 ). Sindromul Dumping
este o complicaţie frecventă a chirurgiei de tract digestiv
superior şi de aceea o dietă antidumping trebuie să fie prima
măsură instituită penttu prevenţia acestuia (Tabelul 3-IO).
Optimizarea statusului nutriţional este o componentă a
protocoalelor de recuperare rapidă postoperatorie (ERAS,
enhanced recovery after surgery). Protocoalele ERAS sunt
multimodale şi implică optimizarea nutriţională preoperatorie,
reluarea precoce a alimentaţiei postoperatorii cu
alimente comune şi suplimente nutriţionale, consumul
de gumă de mestecat pentru reducea incidenţei ileusului
postoperator, externarea precoce şi minimizarea complicaţiilor
postoperatorii.
DIRECTII VIITOARE
Evaluarea nutriţională şi terapia adecvată a pacientului chirurgical
influenţează prognosticul perioperator. Din cauza necesităţii
reducerii timpul de spitalizare, incidenţei complicaţiilor şi
de a preveni respitalizările, statusul nutriţional al pacienţilor
se află sub atenta monitorizare a agenţiilor de reglementare,
a spitalelor şi a caselor de asigurare. Rolul NP în facilitarea
suportului nutriţional complet se află într-un proces continuu
de perfecţionare, la fel cum se întâmplă şi cu NE personalizată.
Prevenţia complicaţiilor va deveni probabil elementul central,
subliniind rolul optimizării statusului nutriţional perioperator
atunci când este posibil.
TABELUL 3-9. Deficienţe nutriţionale asociate chirurgiei gastrice
Deficit
Anemie
microcitară
Anemie
macrocitară
Boală osoasă
metabolică
Cauză
Malabsorbţie de fier sau carenţă de fier:
• Gastrectomie subtotală sau totală
• Aclorhidia conduce la
o utilizarea insuficientă a fierului din mâncare
o reducerea şi solubilizarea fierului din formă ferică în formă feroasă
• Billroth li este mai frecvent, deoarece locurile principale de absorbţie sunt bypassate
• Scăderea aportului de alimente bogate în fier din cauza intoleranţei şi a reducerii volumului gastric
• Suplimentare: 325 mg sulfat de fier de 2 ori pe zi, împreună cu vitamina C
Folat, deficit vitamina 8 12 , anemie
• Aclorhidia conduce la separarea insuficientă a vitaminei 8 12 de proteinele alimentare de care este legată
• Reducerea nivelului factorului intrinsec generează scăderea legării vitaminei B 12
• Scăderea aportului de alimente bogate în proteine din cauza intoleranţei şi a volumului gastric scăzut
• Injecţii intramusculare lunare cu vitamina 8 12 (1.500 µg)
Deficit sau malabsorţie calciu
• Billroth li este mai frecventă decât Billroth I, deoarece bypassează duodenul şi jejunul proxima!
• Evacuarea gastrică rapidă poate reduce absorbţia
• Malabsorţia lipidică poate favoriza formarea de săruri de calciu insolubile
• Malabsorţia vitaminei D poate însori malabsorţia lipidică, care modifică metabolismul calciului şi al fosforului
• Suplimentare zilnică: 1.500 mg calciu, 800 Ul vitamina D
Ul, unităţi internaţionale.