LAWRENCE_EDITABIL

Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos
Isaac Yang
Neurochirurgia este un domeniu de specialitate relativ nou,
care a evoluat ca disciplină separată de chirurgia generală
la începutul anilor 1900. Deşi adesea menţionată ca fiind
„chirurgia creierului", studii moderne de management arată
că practica neurochirurgicală generală cuprinde chirurgia
spinală, chirurgia craniană şi cerebro-vasculară şi chirurgia
nervilor periferici. Acest capitol prezintă aspecte generale
ale patologiilor şi intervenţiilor neurochirurgicale.
PATOLOGIA CRANIANĂ SI
- (,
VASCULARA CEREBRALA
Anatomie şi fiziologie
Spre deosebire de alte organe precum plămânii, ficatul, rinichii
şi muşchii, în care celulele sunt organizate în unităţi identice
repetitive (ex. lobuli, alveole, glomeruli), sistemul nervos
central (SNC) este heterogen şi este organizat ierarhic pe
mai multe nivele diferite. F011a motorie involuntară pentru
activităţi precum conştienţa, respiraţia, tensiunea aiterială şi
bătăile cardiace au centrii de automatism int1inseci în tnmchiul
cerebral, care este la rândul lui împărţit în mezencefal, punte
şi bulb (vezi Figurile 30-1 şi 30-2; Figura 30-12). Activităţile
voluntare, inclusiv gândirea, comunicarea, mişcările motorii şi
compmtamentul, îşi au originea în lobii emisferelor cerebrale
(frontal, pa1ietal, temporal şi occipital), care trimit semnale
eferente motmii şi primesc semnale senzoriale aferente prin
trunchiul cerebral şi măduva spinării, conexiunea cu restul
corpului ·fiind realizată prin nervii cranieni şi periferici,
precum şi prin sistemul nervos autonom. Aceste conexiuni
aferente şi eferente sunt modulate şi modificate prin circuite
secundare suplimentare din cerebel, corpul striat, subtalamus
şi nucleul roşu. Talamusul serveşte ca staţie de releu şi modul
de conectare penhu circuitele primare şi toate circuitele
secundare aferente. Prin controlul glandei hipofizare, hipotalamusul
reprezintă coordonatorul vegetativ al tonusului
postural şi al impulsurilor autonome, fiind un modulator al
homeostaziei corpului (temperatură, osmolaiitate serică) şi
reglatorul principal al nivelurilor horn1onale şi al 1itmurilor
circadiene. Cunoaşterea organizării fimcţionale a SNC şi a
specializă1ii regionale, împreună cu o examinare neurologică
aprofundată reprezintă elementele esenţiale pentru dete1minarea
nivelului şi localizării unei leziuni a SNC.
Cavitatea intracraniană este împăt1ită în două compartimente
de către o formaţiune fibroasă numită „tentoriu". Tento1iul
prezintă o deschidere (incizura tentorială) pe care trnnchiul
cerebral o traversează pentru a se conecta cu emisferele
cerebrale. Ambele emisfere cerebrale ocupă spaţiul supratentorial.
Spaţiul supratentorial este împăt1it în două compartimente
laterale prinn·-un diafragrn incomplet al durei mater,
numit „falx cerebri" (coasa creierului), ce ocupă o parte din
fisura interemisferică. Emisferele sunt compuse dinn·-un strat
co1tical exterior (materie cenuşie - conţine neuroni), un strat
mijlociu de materie albă ( conţine axoni) şi o masă internă de
materie cenuşie (diencefal, talamus, şi hipotalamus - conţin
neuroni) (Figmile 30-1 până la 30-3). Co1texul exterior este
pliat în creste (girusuri) separate p1in fisuri (şanţuri). Lobul
frontal, care ocupă fosa craniană ante1ioară, este separat de
lobul parietal prin fisura rolandică (şanţul cenn·al-vezi Figura
30-1) şi de lobul temporal, care este aşezat pe osul temporal
şi tentoriu, de fisura silviană (Figura 30-1). Lobul occipital
ocupă polul posterior al fiecărei emisfere.
Lobul frontal este sursa primară a funcţiei motorii. Leziunile
din po11iunea posterioară detenuină pareză contralaterală şi
hipereflectivitate. Aria motorie primară se află anterior, iar
aria senzitivă primară posterior şanţului central. Leziunile
lobului parietal anterior generează disfuncţie senzitivă contralaterală.
Parcursul căilor vizuale este de la nervii optici
prin chiasma optică şi tracturi la corpul geniculat lateral al
talamusului. De acolo, conexiunile materiei albe trec prin
lobul temporal posterior (bucla lui Meyer) şi prin lobul parietal
pentru a se termina în cele din urmă pe co1texul vizual primar
în suprafaţa interemisferică a lobului occipital. Leziunile
căilor vizuale ale lobului temporal conduc la un defect al
câmpului vizual contra lateral superior ( cvadranopsie superioară),
leziunile conexiunilor vizuale parietale produc un
defect vizual inferior ( cvadranopsie inferioară), iar leziunile
cortexului vizual primar detennină un deficit complet al
câmpului vizual contralateral (hemianopsie).
Deşi funcţiile motorii şi senzoriale primare sunt organizate
simen·ic bilateral, unele funcţii c011icale superioare
sunt reprezentate doar într-una sau alta dintre emisfere. Un
exemplu este dominanţa centrului vorbirii. Nouăzeci şi cinci
la sută dintre dreptaci au centrul vorbirii situat în emisferul
stâng, în timp ce 50% dintre oamenii stângaci au centrul
vorbirii situat în emisferul drept. La persoanele cu dominanţă
a emisferului stâng, leziunile lobului f r ontal infera-lateral
stâng, imediat deasupra fisurii silviene (aria Broca), provoacă
o afazie expresivă (nonfluentă). Leziunile din lobul
temporal postero-superior, imediat sub tenninaţiei fisurii
silviene (aria Wemicke), generează pierderea capacităţii de
înţelegere a vorbirii şi o afazie fluentă, ce constă în sunete
sau cuvinte lipsite de sens. Leziunile conexiunilor dintre cele
două zone produc o afazie de conducere, în care vorbirea
este înţeleasă, dar pacientul nu este capabil să reproducă
676