LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 11 Herniile peretelui abdominal 133
Femeile prezintă rareori hernii inghinale directe. Cea
mai frecventă dintre cele trei hernii ale OMP la femei este
hernia indirectă. Este impo11ant de menţionat că femeile
au o incidentă mult mai mare a herniilor femurale decât
bărbaţii, deorece un pelvis mai larg înseamnă o potenţială
deschidere mai largă la nivelul spaţiului femural.
Situaţii particulare
Alte forme de prezentare a unei hernii OMP includ
hernia Richter, unde doar o porţiune din circumferinţa
intestinului este încarcerată sau strangulată prin defectul
herniei. Acest lucru este destul de periculos, deoarece
pacientul nu va avea simptome de ocluzie intestinală,
întrucât lumenul intestinal nu este implicat, putând fi
prezentă numai durerea din cauza strangulării. O hernie
prin alunecare apare atunci când seroasa unui organ face
parte din sacul herniei. Acest lucru este mai frecvent în
hernii directe, din cauza traiectului nemijlocit la nivelul
canalului inghinal. Este periculos, deoarece deschiderea
intempestivă intraoperatorie a sacului într-o hernie de
alunecare, poate genera contaminarea cu conţinut intestinal
a câmpului operator, împiedicând utilizarea unei
plase chirurgicale. O hernie Littre apare atunci când un
diverticul Meckel simptomatic se găseşte în sacul herniar,
iar hernia Amyand conţine apendicele cecal.
Consideraţii clinice
Tablou clinic
În funcţie de severitatea simptomelor, se va stabili care
este următorul pas în managementul pacientului. S-a demonstrat
că o hernie asimptomatică sau o hernie a OMP
cu simptome minime, provoacă rareori complicaţii; prin
urmare, supravegherea atentă este suficientă, nefiind
necesară intervenţia chirursicală, dar majoritatea vor
necesita intervenţii în viitor. In schimb, herniile femurale
asimptomatice trebuie operate, pentru că există mai multe
şanse să se încarcereze sau stranguleze.
Pacienţii cu hernii simptomatice ale OMP prezintă o
proeminenţă în regiunea inghinală. Aceasta se poate mări
odată cu orice creştere a presiunii intraabdominale, cum
ar fi ridicarea de greutăţi sau tusea. Herniile OMP sunt
de obicei asociate cu disconfort, dureri, arsuri sau cu o
durere mai puţin intensă, care este mai pronunţată după
ortostatism prelungit. La examenul clinic, proeminenţa
unei hernii inghinale directe sau indirecte, va apărea
deasupra ligamentului ilioinghinal, putându-se extinde
până la scrot sau labia mare. O hernie femurală se va
simţi complet sub ligamentul ilioinghinal. Dacă examen;1l
clinic nu este concludent, o ecografie poate fi de ajutor. In
schimb, tomografia computerizată şi IRM-ul, de obicei, nu
aduc niciun beneficiu. Pacientul sau medicul ar trebui să
poată reduce, cel puţin pa11ial, pseudotumora într-o hernie
simptomatică simplă.
Noţiunile de încarcerare şi strangulare se aplică la
herniile OMP în aceeaşi măsură ca la herniile peretelui
abdominal. Reducerea herniilor recent încarcerate poate fi
încercată la un pacient stabil hemodinamic, fără modificări
ale analizelor de laborator, cu monitorizare postreducţie.
Semnele clinice referitoare la strangulare vor justifica
explorarea operatorie, fiind necesară uneori o laparotomie
separată, dacă amploarea ischemiei nu poate fi evaluată
printr-o incizie inghinală.
Antecedente personale chirurgicale
Strategia chirurgicală va fi diferită pentru o primă intervenţie
de reparare a unei hernii a OMP faţă de o recidivă,
iar intervenţiile abdominale anterioare pot necesita liza
aderenţelor într-o intervenţie minim invazivă planificată.
Caracteristicile herniei
În prima etapă, în cazul unei hernii a OMP, trebuie stabilit
dacă tumefacţia se află deasupra sau sub ligamentul inghinal,
şi anume dacă este vorba despre o hernie inghinală sau
femurală. Nu există nicio examinare clinică sau imagistică
ce poate diferenţia în mod cert hernia inghinală directă
de cea indirectă. Tehnicile chirurgicale pentru repararea
celor 2 tipuri de hernii inghinale sunt identice, în timp
ce herniile femurale, situate în spaţiul inferior al OMP,
necesită metode diferite, deoarece implică închiderea unui
spaţiu diferit al OMP.
Tehnici chirurgicale
Alege\ea tehnicii chi ru
rgic le pentru cura hern !ilor OMP
se bazează pe preferinţa clmurgulm, precum ş1 pe starea
clinică a pacientului. Toate abordările chirurgicale respectă
aceleaşi principii: cura herniei trebuie efectuată fără
tensiune, iar plasa nu trebuie folosită în cazul plăgilor
contaminate.
Există o varietate de abordări chirurgicale ale herniilor
OMP, ce pot fi împărţite în două categorii: abordarea
anterioară (deschisă) şi cea posterioară (minim invazivă).
Deşi aceste două strategii pot fi folosite şi pentru herniile
peretelui abdominal, forma neregulată a OMP face ca
anatomia să fie destul de diferită, în funcţie de locul de
unde priveşte chirurgul.
Abordarea anterioară
Abordarea anterioară, deschisă, pentru herniile inghinale
necesită o incizie a canalului inghinal. Peretele anterior
al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern) este
deschis, hernia este redusă şi defectele directe şi/sau indirecte
de la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal
sunt reparate. Acest lucru se poate face cu sau fără plasă.
Utilizarea unei proteze este standardul pentru OMP astăzi.
Procedeul alloplastic Lichtenstein
O operaţie pe cale anterioară, efectuată cu plasă, care
acoperă suprafaţa anterioară a peretelui posterior al canalului
inghinal, este cunoscută sub numele de „tehnica
Lichtenstein", numită după chirurgul care a popularizat-o.
Într-o intervenţie Lichtenstein clasică, plasa este fixată pe
suprafaţa posterioară a canalului inghinal şi acoperă atât
spaţiile directe, cât şi pe cele indirecte ale OMP, superior
de ligamentul ilioinghinal. Marginile plasei sunt fixate pe
limitele spaţiului superior al OMP (Figura 11-1 O). O breşă
este creată în plasă, superior, pentru a permite funiculului
spermatic să pătrundă în canalul inghinal, creând astfel
un nou inel inghinal intern. Aponevroza oblicului extern
este suturată deasupra plasei, dar lăsată deschisă inferior,
generând un nou inel inghinal superficial.
Procedee tisulare
Deşi utilizarea plaselor chirurgicale în abordarea anterioară
este standardul astăzi, deoarece tehnica implică o tensiune
mai mică, o rată de recidivă redusă şi durere mai puţin