LAWRENCE_EDITABIL

650 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
vezicii urinare şi poate detecta şi contracţiile premature ale
detrusorului. Vezica normală poate acumula un volum de
350-500 mL, fără o creştere semnificativă a presiunii sau a
contracţiei detrnsorului. Nevoia de a urina este resimţită prima
dată la un volum de 150-250 mL de urină, iar umplerea certă
este sesizată la 350-450 mL.
Debitul fluxului urinar reprezintă volumul de urină
eliminat prin uretră în unitatea de timp. În mod normal,
valorile debitului se încadrează într-o curbă în formă de
clopot. Valoarea maximă a debitului urinar la bărbaţi este
de 20-25 mL/secundă, iar la femei de 20-30 mL/secundă.
Valori reduse ale debitului indică fie obstrucţie în calea
evacuării vezicii urinare, fie o contractilitate diminuată a
muşchiului detrusor. Înregistrarea presiunii uretrale presupune
măsurarea presiunii intraluminale la nivelul uretrei.
EMG este utilizată pentru a evalua activitatea sfincterului.
În mod nornial, pe EMG, activitatea sfincterului creşte
odată cu umplerea şi scade chiar înainte de golire. Cistoscopia
fluoroscopică permite vizualizarea colului vezical
şi a sfincterului şi poate fi utilizată pentru a diagnostica
cistocelul, prolapsul vezical şi refluxul vezico-ureteral.
Malformaţii congenitale
Refluxul vezico-ureteral
Refluxul vezico-ureteral (RVU) primar este consecinţa unui
traiect al ureterului intramural anormal de scurt. Cauza
acestei anomalii este explicată prin faptul că, în timpul
dezvoltării embrionare, mugurele ureteral se implantează
lateral în peretele vezicii urinare. Această malformaţie
are ca rezultat un traiect ureteral intraparietal foa11e scurt
şi compromite compresia ureterului intramural în timpul
distensiei vezicii urinare. O astfel de variantă anatomică
permite refluxul urinei potenţial infectate, ducând, în timp,
la afectare renală. Reacţia inflamatorie rezultată provoacă
leziuni tubulare permanente şi pierderea funcţiei renale.
Refluxul este clasificat astfel încât gradul acestuia să
fie corelat cu posibilitatea remisiei spontane sau cu afectarea
renală (Figura 29-15). Refluxul de grad mic (gradele
I şi II) se remite, de obicei, odată cu creşterea copilului
şi maturizarea joncţiunii uretero-vezicale. Deoarece în
cazurile de reflux de grad mai mare şansele de remisie
spontană sunt reduse şi există un risc crescut de afectare
renală, corecţia chirugicală este adesea necesară. Refluxul
secundar apare în urma rezecţiei tumorilor din zona
orificiului ureteral, după incizia endoscopică a orificiului
ureteral pentru extragerea calculilor, după transplantul renal
sau în urma dilatării orificiului ureteral în cazul efectuării
ureteroscopiei. Refluxul secundar poate necesita în unele
li III IV
cazuri intervenţie chirugicală. În timpul episoadelor de
cistită se poate produce, temporar, reflux vezico-ureteral
care, de obicei, se remite odată cu dispariţia inflamaţiei.
Evaluare clinică
RVU este adesea evidenţiat cu ocazia investigaţiilor pentru
ITU. La copii, prevalenţa RVU este invers proporţională
cu vârsta, fiind diagnosticat la circa 29-50% dintre copiii
evaluaţi pentru ITU. Cistouretrografia micţională (CUGM)
este principala investigaţie pentru diagnosticul RVU. Vezica
urinară este umplută cu substanţă de contrast şi se urmăreşte,
fluoroscopic, prezenţa refluxului, atunci când vezica este în
plenitudine şi în timpul micţiunii. CUGM poate fi efectuată
imediat ce se obţine sterilizarea urinei după un episod de
infecţie. Investigaţia poate fi efectuată şi cu ajutorul unui
radioizotop (cistografie cu radionuclid) care necesită o
doză mai mică de iradiere şi permite detectarea gradelor
mici de RV U. Totuşi, decelarea detaliilor anatomice este
inferioară celei obţinute prin CUGM fluoroscopice. Ecografia
renală şi UIV evidenţiază dilatările tractului urinar
superior, dar nu pot reprezenta unica metodă de diagnostic
a RVU. Cistoscopia nu este indicată de rutină la copiii cu
reflux. Totuşi, poate fi utilă în depistarea unor malfonnaţii
anatomice (ex. orificiu ureteral ectopic).
Tratament
Scopul tratamentului RVU este prevenirea ITU şi a afectării
renale. La copiii cu reflux, dar fără dilatarea ureterului (reflux
de gradul I sau II), acesta se poate remite în 20-30% dintre
cazuri la fiecare 2 ani de creştere a copilului, 80% dintre
pacienţi ajungând, în cele din urmă, la remisie completă.
Tratamentul continuu cu doze mici de antibiotice poate
fi folosit pentru profilaxia ITU. Totuşi, beneficiul tratamentului
antibiotic profilactic pentru prezervarea funcţiei
renale rămâne discutabil. Copilul trebuie monitorizat cu
atenţie prin efectuarea de uroculturi o dată la câteva luni, cu
ocazia fiecărui episod febril şi în prezenţa unor simptome
urinare. O CUGM sau o cistografie cu radionuclid ar trebui
efectuate anual, precum şi o ecografie pentru depistarea
ureterohidronefrozei sau sechelelor la nivelul parenchimului
renal. Pentru decelarea unor cicatrici nou apărute la nivelul
parenchimului renal, scintigrafia renală are o sensibilitate
superioară ecografiei. Creatinina serică, ureea, înălţimea,
greutatea şi tensiunea arterială ar trebui verificate anual.
Corecţia chirurgicală se efectuează la pacienţii care
au un grad mare al refluxului sau la care tratamentul
medical a eşuat fie printr-o lipsă a complianţei, fie prin
ITU repetate în pofida profilaxiei sau printr-o diminuare a
V
Figura 29-15. Gradele RVU în funcţie de aspectul
cistografiei micţionale. (Din Lawrence PF. Essentia/s
o/Surgical Specia/ties. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA:
Lippincolt Williams & Wilkins; 2007.)