LAWRENCE_EDITABIL

286 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
practicată în vederea efectuă1ii studiilor imunohistochimice
necesare planifică1ii tratamentului sistemic. Biopsia cutanată
cu bisturiul circular (punch biopsy) poate evidenţia o dilatare
a duetelor limfatice, dar nu este necesară pentrn a stabili un
diagnostic clinic de carcinom mamar inflamator.
Ecografia evidenţiază colecţii de lichid care pot fi drenate.
În cazul abceselor, aspiraţiile repetate în asociere cu antibioterapia
pot fi curative, fără a mai fi nevoie de drenaj deschis.
Inflamaţia cronică retroareolară şi fistulele mamare ductale
necesită antibioterapie pentru flora bacteriană anaerobă,
unnată de excizia duetelor mamare retroareolare, inclusiv a
traiectului fistulos. La femeile care alăptează, mastita este, în
general, cauzată de stafilococi sau stTeptococi. Antibioticele
adecvate, precum dicloxacilina sau clindamicina, pe1mit
ameliorarea imediată a simptomatologiei. Alăptarea poate
să continue la sânul indemn, iar utilizarea unei pompe de sân
este benefică pentru reducerea congestiei sânului infectat.
CANCERUL DE SÂN
În SUA, una din opt femei au riscul de a dezvolta un cancer
mamar în timpul vieţii. Cancerul mamar este cea mai
întâlnită neoplazie în rândul femeilor şi a doua cauză de
deces oncologic la femei. Deşi incidenţa a fost în creştere
în ultimele decenii, se poate observa o încetinire a ratei de
creştere. Aproximativ 25% din cancerele noi sunt în situ. Rata
de detectare a carcinoamelor ductale in situ este rezultatul
creşterii screeningului mamografie, care identifică neoplaziile
mamare înainte ca acestea să fie decelabile prin palpare.
Cel mai precoce semn al unui cancer mamar este, de
obicei, o anomalie mamară evidenţiată mamografie. O
fonnaţiune tumorală palpabilă, adesea dură şi neregulată,
apare în decursul evoluţiei cancerului de sân. Alte se11111e
întâlnite sunt împăstarea, edemul, eritemul tegumentar sau alte
modificări tegumentare ( de textură sau nivel). Modificările
mamelonului cauzate de cancernl de sân pot fi eroziunea şi
deshidratarea, ulceraţia, retracţia sau scurgerea mamelonară.
În majoritatea cancerelor mamare, cauza este necunoscută,
dar mulţi factori de risc precum cei hormonali, de
mediu şi cei asociaţi stilului de viaţă au fost identificaţi.
Aproximativ I 0% din cancerele mamare sunt asociate unor
factori genetici. Aproximativ 1 % din cancerele mamare sunt
diagnosticate la bărbaţi.
Tipuri histologice de cancer mamar
Carcinomul ductal in situ (CDIS), cunoscut şi sub numele
de carcinomul intraductal, este o formă preinvazivă a cancerului
ductal. Dacă nu este tratat corespunzător, un cancer
invaziv se poate dezvolta la aproximativ 30-50% dintre
paciente într-un interval de I O ani (Figura 18-7). Aspectul
tipic al CDIS pe mamografie este dat de microcalcificări;
rareori, o masă tumorală, este detectată mamografie sau la
examenul clinic. Tipurile histologice ale CDIS sunt solid,
cribrifonn, micropapilar şi comedo. CDIS poate fi clasificat
în funcţie de gradul nuclear în 1, 2 şi 3, gradul I fiind cel
mai favorabil. Pacienţii cu necroză de tip comedo şi/sau cu
o leziune de grad înalt prezintă un risc crescut de recidivă
şi de evoluţie a leziunii într-un carcinom invaziv.
Carcinomul duela/ infiltra/iv reprezintă aproximativ
80% din cancerele invazive de sân. Acesta are un aspect
caracteristic neregulat, fenn la examinarea clinică. Aceste
formaţiuni tumorale sunt mai bine definite mamografie şi
histopatologic comparativ cu cancerele lobulare infiltrative.
Cancerul lobular infiltrat iv reprezintă aproximativ 10%
din cancerele mamare şi este adesea dificil de evidenţiat
mamografie şi la examenul clinic din cauza marginilor imprecis
delimitate. Acesta este caracterizat printr-o incidenţă
mai crescută a leziunilor mamare multicentrice şi bilaterale.
Carcinomul tubular, o fonnă foa1te bine diferenţiată
a carcinomului ductal, constituie aproximativ 1-2% din
cancerele mamare. Acesta este denumit astfel deoarece
formează tubuli mici, dezorganizaţi, fiecare delimitat de un
singur rând uniform de celule. Acest subtip tinde să apară la
femeile care sunt mai tinere decât majoritatea pacientelor
diagnosticate cu cancer mamar. Prognosticul este mai bun
comparativ cu cel al altor carcinoame ductale infilh·ative.
Carcinomul medular, o altă variantă a carcinomului ductal
infilh·ativ, se caracterizează printr-o invazie tumorală extinsă
cu limfocite mici şi este mai slab diferenţiat decât carcinomul
tubular. Acesta constituie aproximativ 5% din carcinoamele
mamare. La diagnosticul clinic se poate remarca evoluţia
rapidă în dimensiuni şi este adesea asociat cu CDIS. Acesta
metastazează mai rar la nivelul ganglionilor limfatici şi are un
prognostic mai bun decât carcinomul ductal infilh·ativ clasic.
Carcinomul coloid sau mucinos este tot o variantă a
carcinomului ductal infiltrativ şi reprezintă aproximativ
2-3% din carcinoamele mamare. Acesta se caracterizează
histopatologic prin grupuri şi lanţuri de celule epiteliale în
acumulări de material mucoid. Carcinomul coloid evoluează
lent şi apare mai des la femeile în vârstă. Tipul histologic
pur are un prognostic relativ bun.
Carci nomul papilar adevărat reprezintă aproximativ
1 % din carcinoamele mamare. Aceste tumori pot fi dificil
de diferenţiat histologic de papiloamele intraductale care
sunt leziuni benigne. Carcinomul papilar are dimensiuni
destul de mici, şi chiar dacă metastazează la nivelul ganglionilor
limfatici regionali, are un prognostic mai bun decât
carcinoamele ductale, datorită unei rate scăzute de creştere.
Carcinomul inflamator reprezintă 3% din totalul cancerelor
mamare şi prezintă edem cutanat (peau d 'orange) şi eritem.
Edemul tegumentar este secundar congestiei limfatice de la
Duct normal
Hiperplazie
intraductală
Hiperplazie
intraductală
cu atipii
Carcinom
in situ
Carcinom
ductal
invaziv
Figura 18-7. Evoluţia de la un
duct mamar normal la carcinom
invaziv. (Adaptat cu pennisiune din
with pem1ission from Love SM. D,:
Susan Love '.\· Breast Book. Reading,
MA: Addison-Wesley Longman;
1990: 192. Copyright© 1990, 1991
by Susan M. Love, MD. Retipărit
cu permisiunea Addison-Wesley
Longman, Inc).