LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 401
Figura 23-1 O. Un nou-născut băiat cu o malformaţie anorectală
severă cu o fistulă rectouretrală. Orificiul anal este absent şi se
obse1vă exteriorizarea de meconiu la nivelul meatului uretral. (Din
Lawrence PF. Essentials ofSurgical Special/ies. 3rd ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Tratament
Gradul de continenţă depinde de coordonarea acţiunii
fincterului extern, intern şi a muşchilor ridicători anali.
Intrucât muschii ridicători sunt cei mai importanti formele
joase în ca1 '. e rectul este deja coborât la nivelu 0 l 'acestora
au un prognostic favorabil din punct de vedere funcţional.
Prezenţa unei fistule situate imediat anterior de amprenta
anală poate avea o funcţionalitate normală şi ar putea să
nu necesite intervenţie chirurgicală. În majoritatea cazurilor
însă este necesară realizarea unei anoplastii minime
pentru a restabili poziţia nonnală a rectului. Interventia
chirurgicală poate fi realizată în perioada neonatală sau 1ai
târziu, dacă dilataţiile la nivelul fistulei permit evacuarea
a materiilor fecale.
Pacienţii cu malfom1aţii „intennediare" sau „înalte"
necesită realizarea unei colostomii, urmând ca peste câteva
luni să se efectueze interventia definitivă cu mobilizarea
rectului şi poziţionarea sa la nivelul compleului sfincterian.
Au fost descrise mai multe variante de tehnici chirurgicale,
însă anorectoplastia posterosagitală propusă de Pena, în
care complexul sfincterian este divizat posterior, pe linia
mediană, a devenit intervenţia standard deoarece implică o
o bună vizualizare. Abordul laparoscopie este utilizat mai
ales în cazurile de malformaţii „înalte", cu sau fără practicarea
colostomei de protecţie, pentru că permite o bună
vizualizare a fistulei şi o mobilizare completă a rectului.
Prognostic
Prognosticul funcţional la aceşti pacienţi este diferit; pacienţii
cu leziuni ,joase" sunt frecvent continenţi, dar pot prezenta
constipaţie cronică şi pot necesita administrarea zilnică
de laxative. Pacientii cu malfonnatii înalte" pot prezenta
dificultăţi în educa;·ea reflexului d dfecaţie, majoritatea
prezentând ocazional pierderi involuntare de materii fecale.
Aceşti pacienţi necesită frecvent un program de clisme zilnice
pentru a obţine o continenţă funcţională.
Enterocolita ulceronecrotică
Enterocolita ulceronecrotică (EUN) reprezintă un proces de
necroză la nivelul intestinului nou-născuţilor, fiind o patologie
frecvent întâlnită la prematuri, dar care poate apărea şi la
nou-născuţii la termen. EUN este cea mai frecventă cauză
de urgenţă chirurgicală în perioada neonatală, asociind o rată
crescută de deces în rândul prematurilor care supravieţuiesc
prima săptămână după naştere.
Fiziopatologie
EUN afectează în primă fază mucoasa, dar se poate extinde la
întregul perete intestinal, detenninând apariţia de perforaţii.
Cauzele apariţiei EUN nu sunt complet elucidate, dar pare
să existe o interacţiune între factorii de mediu şi răspunsul
tractului GI al prematurilor la aceşti factori. S-a constatat
asocierea dintre apariţia EUN şi o serie de afecţiuni ce
determină scăderea perfuziei tractului OI. Infectiile bacteriene
cu gram-pozitivi, gram-negativi aerobi şi ;naerobi se
asociază frecvent cu apariţia EUN. EUN este mai frecventă
la nou-născuţii ce au fost alimentaţi, întrucât la acest grup de
pacienţi, laptele acţionează ca un substrat pentru proliferare
bacteriană în tractul intestinal. Regiunea ileocecală este
cel mai frecvent afectată, însă EUN poate să apară la orice
nivel al tractului GI.
Tablou clinic şi evaluare
Semnele clinice pentru EUN sunt iniţial nespecifice şi pot
include letargie, dificultăţi de alimentaţie, febră şi apnee, ce
preced frecvent manifestările gastrointestinale- vărsături,
rectoragii, distensie şi durere abdominală. Frecvent, acesti
pacienţi prezintă senrne de sepsis.
Radiografia abdominală evidenţiază modificări nespecifice,
respectiv anse intestinale dilatate, cu nivele hidroaerice.
Patognomonic pentru EUN este pneumatoza intestinală,
cu prezenţa de aer intramural produs de bacteriile enterale.