LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 717
( ex. anestezia dureroasă sau durerea membrului fantomă).
Durerea pacienţilor cu cancer în fază terminală rămâne o
problemă majoră în sistemul medical. Cu toate că medicaţia
antialgică reprezintă prima linie de apărare pentru îngrijirea
paliativă în această situaţie, ea nu funcţionează întotdeauna
(în special pentru durerea autonomă centrală), iar pacienţii
pot deveni refractari la tratament chiar şi la doze mai mari
decât cele terapeutice. Unele medicamente folosite în durerea
cronică pot cauza efecte secundare la nivelul anumitor
organe (ficat sau rinichi), precum şi dependenţă de ordin
fizic sau psihosocială. În momentul în care aceste situaţii
sunt indentificate, neurochirurgii pot fi de ajutor. Cel mai
bun tratament pentru o anumită patologie variază adesea în
funcţie de specificitatea cazului şi de expe11iza chirurgului.
Problemele pot fi complexe şi nu sunt mereu simple sau clar
definite. Încercarea de a trata un sindrom de durere cronică
dintr-o perspectivă pur organică sau fizică este puţin probabil
să funcţioneze sau să conducă la un răspuns durabil, doar
dacă problemele psihosociale strâns legate sindromului algie
sunt tratate concomitent.
Sindroame cu tratament specific
Există sindroame algice specifice, de obicei corelate cu
nervii cranieni, care au un istoric îndelungat de succes
terapeutic prin proceduri neurochirurgicale. În aceste sindroame,
recunoaşterea corectă, diagnosticul de sindrom şi
prezentarea rapidă la neurochirurg, vor duce adesea la cel
mai bun rezultat pentru pacienţii afectaţi.
Nevralgia trigeminală
Nevralgia trigeminală este un sindrom algie facial care
afectează teritoriul de distribuţie al nervului trigemen (nervul
cranian V). Aceasta este, de regulă, unilaterală, dar in cazuri
rare (între 2-4%) poate fi bilaterală. Nevralgia trigeminală
se caracterizează prin episoade dureroase de tipul şocului
brusc sau de tip durere înţepătoare, ca tăietura de cuţit, care
iradiază pe una sau mai multe dintre ramurile trigeminale.
La început, durerea tinde să dureze doar câteva secunde
înainte să se sfârşească la fel de brusc precum a început.
Mai târziu în evoluţia sindromului, şocurile dureroase pot
fuziona temporar sau se pot grupa într-o salvă de fasciculaţii
tetanice care pot da impresia că durerea durează câteva
minute înainte de a se remite. La început, pacienţii nu acuză
durere sau altă simptomatologie trigeminală între episoade.
Durerea apare spontan şi într-o manieră imprevizibilă, dar
poate fi declanşată şi de stimularea tactilă a ramurilor nervului
trigemen ( ex. vântul, spălatul pe dinţi, spălatul pe faţă,
aplicarea machiajului, vorbitul sau chiar masticaţia). Prin
condiţionări de operare, pacientul învaţă repede ce acţiuni
să evite. Examenul neurologic este aparent nonnal, dar un
examen amănunţit evidenţiază o uşoară hiperalgie (între
10-20%) în teritoriul medial de inervaţie al V2 sau V3 la
până la o treime dintre pacienţi. Această incidenţă creşte odată
cu cronicizarea sindromului şi cu tentativele chirurgicale
de tratament. Perioade spontane de remisie care durează
până la 6 luni de zile sunt frecvente (la până la 50% dintre
pacienţi), dar recurenţa este o regulă, deoarece sindromul
este unul lent progresiv ca severitate, frecvenţă şi distribuţie
trigeminală. Durerea din nevralgia trigeminală este atât de
intense, încât pacienţii se vor opri imediat din orice activitate
desfăşurată şi vor rămâne nemişcaţi până la încetarea
durerii. Înainte de dezvoltarea telmicilor neurochirurgicale,
era probabil întrecută doar de cancer în topul patologii lor
care împingeau pacienţii spre suicid.
Diagnosticul diferenţial include sindromul articulaţiei
temporo-mandibulare, nevralgia postherpetică, cefaleea
în ciorchine şi dezaferentarea durerii faciale. Aproximativ
98% dintre cazuri sunt considerate idiopatice, cauza probabilă
fiind compresia nervului de către o structură vasculară
care duce la afectarea mielinei în zona de intrare a rădăcinii
nervoase. Restul de 2% dintre pacienţi includ bolnavii cu
scleroză multiplă (-2% dintre pacienţii cu scleroză multiplă
vor dezvolta nevralgie trigeminală), infarctele lacunare ale
trunchiului cerebral la nivelul nucleilor nervului trigemen sau
procese înlocuitoare de spaţiu la nivel de cavum Meckel sau la
nivelul unghiului ponto-cerebelos (ex.tumori, leziuni chistice,
anevrisme sau MAV). lRM este utilă pentru a exclude aceste
cauze posibile, dar nu exclude compresia vasculară, având
în vedere dimensiunea şi multitudinea vaselor evidenţiate
la explorarea chirurgicală.
Terapia iniţială implică medicamente anticonvulsivante
pentru a creşte pragul de excitabilitate al complexului trigeminal.
Carbamazepina şi oxcarbazepina s-au dovedit a fi
cel mai eficient tratament medicamentos în studiile clinice,
având aceeaşi eficacitate pe termen scw1. Oxcarbazepina este
de preferat, deoarece are o toxicitate mai scăzută şi efecte
secundare mai reduse, dar lipsesc datele de urmărire pe termen
lung, cum sunt cele disponibile pentru carbamazepină.
Aproximativ 95% dintre pacienţii cu nevralgie trigeminală
răspund la tratamentul anticonvulsivant iniţial. Din păcate,
unii pacienţi prezintă reacţii adverse, reacţii medicamentoase
idiosincrazice sau tind să devină treptat refractari la dozele
crescute administrate, pe măsură ce sindromul progresează.
Din aceste motive, la aproximativ 56% dintre pacienţi, terapJa
cu carbamazepină va eşua în termen de până la 16 ani. In
ciuda acestor observaţii, pacienţii cu nevralgie trigeminală
sunt supuşi la proceduri stomatologice repetate pe o perioadă
de câţiva ani, până se ajunge la un diagnostic corect;
în medie, aceştia prezintă simptome de >5 ani şi sunt văzuţi
de 2-4 neurologi până la îndrumarea spre un neurochirurg.
Într-un serviciu neurochirurgical cu experienţă, decompresia
microvasculară a nervului trigemen duce la remisia
completă a simptomatologiei (lipsa durerii, sistarea tratamentului
medicamentos) la aproximativ 80% dintre pacienţi,
iar acest rezultat persistă la 70% dintre cazuri timp până
la 20 de ani. Alte opţiuni imp011ante de tratament paliativ,
includ proceduri care implică lezarea selectivă şi pa11ială a
ganglionului trigeminal sau a rădăcinii nervoase prin căldură
(lezarea cu radiofrecvenţă percutanată), substanţe chimice
(rizotomie cu glicerină percutanată), strivire mecanică ( compresie
percutană cu balon) sau radiaţii puternic concentrate
(radiochirurgie stereotactică gamma -knife). Ultimele patru
proceduri nu se adresează cauzei, fiind concepute pentru a
trata simptomul. Ca proceduri paliative, toate sunt iniţial
eficiente în aproximativ 65-80% dintre cazuri (duc la dispariţia
durerii cu sau fără medicamente la I an). Cu toate
acestea, fiecare are o rată anuală de recurenţă de aproximativ
6-10%, astfel încât până la 5 ani după tratament, acest
număr scade la aproximativ 50%. De obicei, este necesară
repetarea intervenţiei paliative. În prezent, radiochirurgia
stereotactică pare să aibă cea mai mică rată de apariţie a
amorţelii post-terapeutice, aceasta fiind o metodă de tratament
neinvazivă. Din păcate, această metodă de tratament
nu are o eficienţă imediată, maturarea leziunilor şi efectul