LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 5 Şocul chirurgical 49
TABELUL 5-4. Componenţa diferitelor soluţii izotone intravenoase
Osmolaritate
(mOsm/L)
pH
Na + c1- K + Ca 2+ Glucoză Altele
Ringer Lactat 273 6,5
SF 0,9% 308 6,0
Albumină5% 330 7,4
Plasmalit 294 7,4
Albumină 25% 330 7,4
130 109 4 3 Lactat 28
154 154
-145 :S2 Albumină 50 g/L
140 98 5 3 Acetat 27
Gluconat 23
-145 :S2 Albumină 250 g/L
10% Dextran 40 în SF 308
4,0
154 154 Dextran 100
Hetastarch 6% în SF 308 5,9
SF, ser fiziologic.
administrate în stadiile iniţiale ale reumplerii, deoarece
acestea nu corectează problema primară şi au tendinţa să
reducă perfuzia tisulară. Alegerea lichidelor de substitutie
depinde de tipul de lichid pierdut. În şocul hemoragic
hipovolemic, corecţia volemică folosind soluţii cristaloide
izotone trebuie limitată la 1-2 litri de lichid intravenos (IV),
cu o trecere precoce la produse de sânge şi plasmă. La pacienţii
care prezintă sângerare activă, o abordare care implică
resuscitarea hipotensiunii (limitând resuscitarea lichidiană
şi penniţând un grad uşor de hipotensiune) poate fi utilizată
până când hemoragia este sub control. Dovezile recente
sugerează că resuscitarea 1:2 (I unitate de plasmă pentrn
fiecare 2 unităţi de concentrat eritrocitar) duce la o limitare
generală a produşilor transfuzaţi, ameliorează coagulopatia
şi scade mortalitatea pacienţilor cu traumă sau non-traumă.
Prin transfuzia masivă, citratul din sângele stocat duce la
nivele scăzute de calciu liber plasmatic, astfel încât umplerea
este critică. Evitarea hipotenniei şi corectarea acidozei şi a
coagulopatiei întrernp „triada letală a traumei", un factor
de risc cunoscut pentru mortalitate.
Soluţiile saline izotone (Tabelul 5-4) sunt preferate în
şocul non-hemoragic. Administrată în bolus de 20-30 mL/
kg cu repetare la fiecare 5-1 O minute, umplerea lichidiană
trebuie continuată în ritmul iniţial, până când markerii clinici
ai resuscitării (TA, debitul u1jnar, statusul mental şi perfuzia
periferică) se îmbunătăţesc. 1n sprijinul monitorizării resuscitării,
pentru măsurarea presiunii venoase centrale (PVC) se
poate insera un cateter venos central. Cateterul Swan-Ganz
este utilizat specific la pacienţii care prezintă o patologie
cardiopulmonară subiacentă. Variabilitatea respiratorie a
curbei de presiune arterială unnărită la pacienţii ventilaţi
mecanic poate fi utilizată pentru eficienţa resuscitării cu
fluide. Trebuie avută în vedere evitarea supraîncărcării
volemice la categorii bine definite de pacienţi (insuficienţă
cardiacă, malnutriţie severă, cetoacidoză diabetică, sindromul
secreţiei inadecvate deADH, vârste extreme). Soluţiile
saline sunt la fel de ef!_ciente precum soluţiile coloide şi
mai puţin costisitoare. ln sfârşit, trebuie abordată şi sursa
pierderii de volum.
Resuscitarea folosind soluţii de clorură de sodiu poate
contribui la apariţia L!nei acidoze metabolice hipernan·emice
hipercloremice. In plus, acidoza lactică provocată de
154 154 Hetastarch 60
hipoperfuzie marcată poate cauza o reducere ulterioară a
pH-ului exn·acelular sub 7, I O. În acest context, bicarbonatul
de sodiu poate fi adăugat la terapia de resuscitare lichidiană.
Totuşi, eficacitatea terapiei alcaline în acidoza lactică este
incertă şi utilitatea ei rămâne controversată.
SOCUL DISTRIBUTIV
Şocul distributiv este efectul direct al vasodilataţiei excesive
a vascularizaţiei periferice, ce determină o distribuţie
inadecvată a fluxului sanguin. Şocul septic este forma cea
mai comună a şocului distributiv; cu toate acestea, şocul
anafilactic, cel neurogen şi criza suprarenaliană sunt, de
asemenea, pă11i ale acestei entităţi fiziopatologice.
Şocul septic
Definiţia sepsisului s-a schimbat de-a lungul timpului.
Definiţia originală presupunea existenţa unei surse de
infecţie şi a două sau mai multe criterii ale sindromului de
răspuns inflamator sistemic (SIRS) (temperatura >38,5 ° C
sau <36 ° C, FC >90 bătăi/minut, frecvenţa respiratorie
>20 respiraţii/minut sau PaO 2 <32 mmHg şi numărul de
leucocite> l 2.000/mm 3 , <4.000/mm 3 sau prezenţa> 10% de
fonne imature). Criteriile SIRS nu sunt în mod necesar un
indicator al unui răspuns inadecvat, ameninţător de viaţă,
faţă de o infecţie, ci mai degrabă aceste modificări reflectă
TABELUL 5-5. Etiologii ale inflamaţiei sistemice
(listă parţială)
lnfeqia (corespunde definiţiei sepsisului)
Trauma
Arsurile
lschemia/reperfuzia: regională sau totală
Pancreatita
Reaqii medicamentoase
Reaqii hemolitice post-transfuzionale