LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 13 Stomacul şi duodenul 171
Tratamentul medical
Terapia de primă linie pentru ulcernl gastric necomplicat este
tratamentul medical şi este similară celei pentru ulcerul duodenal
necomplicat. Pe scurt, acest regim include întreruperea
tuturor agenţilor potenţiali ulcerogeni (tutun, ATNS, aspirină,
steroizi, alcool), tratamentul infecţiei cu H. py/ori cu antibiotice
adecvate şi terapia de supresie a acidităţii gastiice.
Opţiunile suplimentare penti·u tratamentul ulcerului gastric
includ administrarea de agenţi citoprotectori, precum sucralfatul
şi misoprostolul. Sucralfatul este o sare de aluminiu care
conţine zaharoză sulfatată. La ingerare, zaharoza polimerizează,
acope1ind ulcerul gasti·ic cu o barieră protectoare care
previne injurii ulterioare. Misoprostolul este un analog PGE I
care realizează protecţia mucoasei gastrice prin îmbunătăţirea
mecanismelor de apărare ale acesteia. Aceste medicamente
se aplică în special ulcerelor cauzate de AINS.
Repetarea endoscopiei este obligatorie după iniţierea
tratamentului medical al unui ulcer gasti·ic. După 6 săptămâni,
ulcerul ti·ebuie să prezinte o vindecare substanţială (>50%).
Deşi se poate repeta schema de ti·atament medicamentos şi
endoscopia, eşecul vindecării complete a unui ulcer gastric cu
terapie medicală adecvată şi urmărire endoscopică, este foarte
sugestiv pentru un proces malign subiacent. Astfel, trebuie
prelevate multiple piese de biopsie de la nivelul marginii
ulcerului la fiecare EGD. În ciuda eforturilor anatomopatologilor
şi endoscopiştilor, rezultate fals-negative pot fi întâlnite
ocazional. Alte investigaţii, precum ecografia endoscopică,
pot aduce detalii suplimentare în caracterizarea leziunii. În
absenţa diagnosticului definitiv, eşecul vindecării ulcerului
gastiic este o indicaţie pentru tratamentul chirurgical electiv,
în condiţiile în care nu există comorbidităţi impo11ante.
Tratamentul chirurgical
Terapia chirurgicală standard pentru ulcerul gastric care nu
se vindecă prin tratament medical corect include excizia
completă, din cauza posibilităţii de malignitate. Penti·u
tipurile de ulcer 1, li şi III, se realizează cel mai frecvent o
anti·ectomie generoasă (hemigasti·ectomie), iar continuitatea
digestivă se realizează printr-o anastomoză cu duodenul
proxima! (reconsti·ucţia Billroth 1), cu o ansă jejunală proximală
(reconstrucţia Billroth TI, Figura 13-4) sau cu o ansă
jejunală izolată de secreţiile biliopancreatice (reconstrucţia
Roux-en-Y). Pacieni cu ulcere de tip II şi IIl beneficiază
adesea de vagotomie în plus faţă de anti·ectomie pentru a
scădea şi mai mult secreţia de acid gastric. Ulcerele de tip
IV, având în vedere localizarea lor proximală, pot necesita
gasti·ectomie totală sau subtotală cu reconsh"L1cţie Roux-en-Y.
Excizia locală completă este, de asemenea, o opţiune în unele
cazu1i. Fiecare ulcer gasti·ic rezecat ti·ebuie să fie supus unui
examen histopatologic atent pentru a se verifica dacă există
la nivelul ulcerului un carcinom gast1ic ascuns.
Uneori, sunt necesare operaţii de urgenţă pentru ulcerele
gastrice complicate cu sângerare, perforaţie sau stenoză.
Aceste intervenţii chirurgicale de urgenţă ti·ebuie să ţină
cont de posibilul risc de a fi prezente şi leziuni neoplazice.
Cu excepţia acestei pa11icularităţi pentru ulcerul gastric,
tratamentul se realizează la fel ca pentru ulcerul duodenal
complicat prezentat în cele ce mmează.
Gastrita acută
Gasti·ita acută este o inflamaţie a mucoasei stomacului care
poate fi asociată cu eroziuni şi hemoragie. Simptomele variază
Vagotomie tronculară cu
antrectomie şi anastomoză
tip Billroth li
figura 13-4. În operaţia Billroth li, duodenul nu mai este
anastomozat cu stomacul; stomacul este anastomozat cu o ansă
jejunală proximală. Această procedură este utilizată în special
atunci când există leziuni extinse ale duodenului.
şi pot include greaţă, vărsături, hematemeză, melenă sau hematochezie.
Infecţia cu H. pylori, utilizarea AINS sau a aspirinei,
refluxul biliar, ingestia de alcool, iradierea şi traumele locale
pot provoca acest răspuns inflamator. Tratamentul presupune
suprimarea acidităţii gastrice, îndepărtarea agentului nociv,
decompresia gastrică ocazională şi supm1 nutritiv.
Gastrita de stres
Stresul este o altă cauză impo11antă a gastritei acute. Pacienţii
dezvoltă eroziuni ale mucoasei începând din stomacul proxima!
şi care pot progresa rapid în tot restul stomacului. Prezentarea
clasică include apa1iţia ulcerului la pacienţii cu arsuri grave
(ulcerul Curling) şi la pacienţii cu leziuni ale SNC (ulcerul
Cushing). Această fonnă de gastrită poate apărea şi la alţi
pacienţii în stare critică, precum cei cu ti·aume severe sau
insuficienţă multiplă de organe. Profilaxia medicală a apariţiei
gast1itei de stres cuprind administrarea de IPP şi blocanţi H 2 .
Profilaxia ti·ebuie începută din timp la pacienţii cu stare critică,
deoarece gastrita de stres se dezvoltă, de obicei, în termen de
48 de ore de la debutul sti·esului fiziologic.
Odată ce gastrita de sti·es este manifestă, suprimarea agresivă
a acidităţii gastrice este esenţială. PH-ul inti·aluminal nu
trebuie să scadă sub 4,0. Tratamentul include administrarea
inti·avenoasă a IPP sau a blocanţilor de H 2 . În mod alternativ,
administrarea directă de antiacide în stomac prin intennediul
unei sonde nazogastrice reprezintă o opţiune. Sucralfatul şi
misoprostolul sunt adjuvante utile.
Hemoragia este cea mai f r ecventă complicaţie a gastritei
de stres şi poate pune viaţa în pericol. Se poate manifesta prin
melenă sau hematemeză sau poate fi evidenţiată în timpul