LAWRENCE_EDITABIL

258 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 17-2. Mugurii pancreatici dorsal şi ventral. A. Înainte de migrare. B. După migrare. (Desen de Matthew Campbell.)
colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP)
obţinută pe ambele duete pancreatice.
Pancreasul inelar reprezintă o a doua anomalie de
dezvoltare a pancreasului. Mai puţin frecventă decât
pancreasul divisum, această anomalie rezultă din rotirea
incompletă a mugurelui pancreatic ventral, determinând
apariţia unui inel de ţesut pancreatic în jurul celei de-a
doua porţiuni a duodenului. Este o cauză rară de obstrucţie
duodenală întâlnită la sugari şi copii. Tratamentul implică
o şuntare chirurgicală a ţesutului pancreatic ce cauzează
obstrucţia (duodeno-jejunostomie), evitând în mod specific
secţionarea parenchimului pancreatic, ce ar avea drept
consecinţă o rată mare de fistule pancreatice.
ANATOMIA VASCULARĂ A
PANCREASULUI SI INERVATIA SA
Vascularizaţia arterială
Evoluţia pacientului după orice intervenţie chirurgicală
se bazează adesea pe identificarea corectă a anatomiei
normale şi a variaţiilor vasculare. Prin urmare, o înţelegere
completă a anatomiei vasculare este de mare importanţă,
mai ales în intervenţiile pancreatice. Chirurgul care practică
chirurgia pancreatică trebuie să cunoască la fel de
bine anatomia de bază, precum şi variaţiile anatomice.
Trunchiul celiac
Trunchiul celiac vascularizează proenteronul şi, în mod
normal, se trifurcă în artera gastrică stângă, artera splenică
şi artera hepatică comună. Există numeroase variaţii
ale anatomiei clasice a trunchiului celiac (Figura 17-5).
Figura 17-6 detaliază anatomia arterială şi venoasă a pancreasului.
Trunchiul celiac vascularizează capul pancreatic
şi duodenul prin intermediul arterei gastroduodenale (AGD),
din care iau naştere arcadele pancreaticoduodenale, şi
anume arterele pancreaticoduodenale superioare, anterioară
şi posterioară. Vascularizaţia corpului şi cozii pancreatice
provine din ramurile pancreatice ale arterei splenice şi din
artera pancreatică dorsală, adesea cu origine în AGD. O
variaţie relativ frecventă, dar de o importanţă crucială în
anatomia arterei hepatice este reprezentată de lipsa arterei
hepatice drepte la aproximativ 20% din populaţie. În acest
caz, vascularizaţia lobului hepatic drept este asigurată de
artera mezenterică superioară (AMS) şi este denumită arteră
hepatică dreaptă din AMS. Dacă vascularizaţia lobului
hepatic drept este asigurată atât de artera hepatică dreaptă,
cât şi de un al doilea vas cu origine în AMS, acesta din
urmă este denumit arteră hepatică dreaptă recurentă sau
accesorie. Aceste vase cu origine în AMS pot fi cu uşurinţă
lezate sau ligaturate în cursul unei duodenopancreatectomii,
dacă acestea nu sunt identificate cu atenţie fie preoperator,
cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) cu substanţă
de contrast, fie intraoperator. La 20% din populaţie, artera
hepatică stângă îşi are originea în artera gastrică stângă.
Artera mezenterică superioară
Artera mezenterică superioară vascularizează în totalitate
mezenteronul. Aceasta ia naştere din peretele anterior
al aortei abdominale şi se situează imediat posterior de
pancreas. Artera îşi continuă traiectul inferior, imediat
anterior şi medial de procesul uncinat al pacreasului,
unde dă naştere primei sale ramuri, reprezentată de artera
pancreaticoduodenală inferioară. Aceasta din urmă se
împarte în două ramuri, una anterioară şi una posterioară,
care se anastomozează cu ramurile omonime ale arterei
pancreaticoduodenale superioare, descrisă anterior. După ce
trece de duoden, AMS pătrunde în rădăcina mezenterului,
vascularizând intestinul subţire în totalitate, colonul drept
şi colonul transvers.