LAWRENCE_EDITABIL

284 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 18-4. Biopsia stereotactică a leziunii detectate mamografie.
A. Microcalcificări suspecte (săgeata·} B. Cu pacientul poziţionat
pe o masă special amenajată pentru biopsie, leziunea este localizată
pentru o biopsie cu ac gros. C. Un clip (săgeată) este poziţionat
pe locul biopsiei pentru o localizare ulterioară. D. Fragmentele de
ţesut extrase sunt supuse examenului radiologic pentru a demonstra
microcalcificările ţintite stereotactic.
examenului obiectiv. Dacă examenul obiectiv şi cel radiologic
relevă zone tipice de ţesut fibroglandular fără alte leziuni
mamare, pacienta trebuie reevaluată în 6-12 săptămâni.
Dacă în urma examenului obiectiv există suspiciunea unei
zone de îngroşare sau a unei leziuni discrete, ar trebui aplicat
algoritmul prezentat în Figura 18-5. Toate pacientele
cu o leziune mamară discretă şi persistentă necesită un
diagnostic tisular.
PATOLOGIA MAMARĂ BENIGNĂ
Durerea mamară
Sensibilitatea şi creşterea bilaterală uşoară în dimensiuni a
sânilor este un fenomen ciclic, frecvent întâlnit, care precede
cu câteva zile menst11.1aţia şi rareori necesită consult medical.
Deşi este neobişnuit ca prezenţa unui cancer mamar să
fie semnalată de durere, sensibilitatea la palpare şi durerea
persistentă, unilaterală pot reprezenta un semnal de alaimă.
ln aceste condiţii, este indicată o evaluare clinico-paraclinică
detaliată şi adecvată în vederea stabili1ii unui diagnostic.
Trebuie luate în calcul cauze precum cele musculo-scheletale
şi angina, iar investigaţiile imagistice, precum mamografia
şi ecografia mamară, trebuie folosite pentru a exclude o
afecţiune malignă. În absenţa oricărei suspiciuni clinice sau
imagistice, reevaluarea şi monitorizarea pacientei la câteva
luni este indicată.
Stimularea hormonală a ţesutului mamar glandular este
considerată responabilă pentru apariţia mastodiniei. În cazul
femeilor în postmenopauză, cu dureri la nivelul sânilor, este
recomandată înh·eruperea HRT. Alte măsuri terapeutice includ
utilizarea unui sutien elastic compresiv, reducerea consumului
de cofeină, antiinflamatoare non-steroidiene, analgezice şi
capsule cu ulei de Luminiţă de Seară. Danazolul, un analog
androgenic, şi Tamoxifenul s-au dovedit a fi eficiente în
ameliorarea durerilor şi sensibilităţii sânilor, dar trebuie
utilizate numai dacă măsurile anterior menţionate eşuează,
deoarece predispun la efecte adverse precum îngroşarea
vocii şi hirsutism (Danazol), transpiraţie nocturnă, bufeuri,
risc tromboembolic şi endometrial (Tamoxifen).
Fibroadenomul
Fibroadenomul este o tumoră benignă a sânului foaite
frecventă. Acesta apare, de obicei, la femeile tinere (adolescenţă
târzie până la 30 de ani), dar poate fi întâlnită la orice
vârstă. De obicei, fibroadenomul este o fonnaţiune tumorală
cu dimensiuni de 1-3 cm, mobilă, rotundă, de consistenţă
fem1ă. Histologic, fibroadenoamele sunt compuse din fibre
de ţesut sh·omal şi ţesut glandular epitelial. Diagnosticul de
fibroadenom se poate stabili prin puncţie aspirativă cu ac
fin sau p1in puncţie biopsie cu ac gros. Fibroadenoamele
sunt asemănătoare lobulilor mamari norn1ali prin faptul că
prezintă lactaţie în timpul sarcinii şi involuează la menopauză,
punând astfel în evidenţă o deviaţie de la dezvoltarea n01111ală,
fapt care favorizează monitorizarea şi nu excizia acestora.
Pentm femeile tinere cu un tablou clinic tipic şi cu diagnosticul
de fibroadenom stabilit prin examen citologic,
excizia nu este necesară dacă fibroadenomul are dimensiuni
reduse (<3 cm). În aceste cazuri, aproximativ 50% din fibroadenoame
involuează în 5 ani. Cele staţionare, care nu
prezintă modificări, pot fi monitorizate. Stimularea hom1onală
în timpul sarcinii poate determina creşterea rapidă a unui
fibroadenom şi, în consecinţă, se impune excizia acestuia.
Fibroadenomul gigant este o tumoră benignă mai putin
întâlnită la adolescente. În aceste cazuri, puncţia biopsie 'cu
ac gros este de primă intenţie, înaintea efectuării exciziei
fiind necesar un diagnostic diferenţial cu o tumoră mamară
phyllodes, benignă în 90% din cazuri. Tumorile mamare
phyllodes presupun proliferarea sh·omală şi necesită o
excizie largă cu margini de siguranţă pent11.1 evitarea unei
recidive locale.
Chistul mamar
Chisrul este cea mai f r ecventă masă rumorală mamară întâlnită
la femei în a pah·a şi a cincea decadă de viaţă. Chisturile
pot fi solitare sau multiple şi sunt descrise ca fiind fern1e,
mobile, uşor elastice, cu margini mai slab delimitate în
comparaţie cu fibroadenoamele. Spre deosebire de fibroadenoame,
dimensiunile şi gradul de sensibilitate ale unui
chist variază în funcţie de ciclul menstrual. Mamografia de
screening detectează frecvent chisruri nedecelabile la palpare.
Examinarea ecografică este foarte utilă pentru a descrie un
chist simplu ca fiind o masă bine delimitată, hipoecogenă
cu o întărire acustică posterioară (Figura 18-6).
În astfel de situaţii stabilirea diagnosticului nu necesită
biopsie. Aspiraţia conţinutului se poate practica în cazul
chisturilor de dimensiuni mari, simptomatice. Lichidul
rezultat în urma aspiraţiei poate fi de culoare galben pal
sau verzui şi nu necesită analiză citologică.
Aspecrul ecografic al unui chist complex prezintă ecouri
interne sau asociază o componentă solidă/tisulară. În aceste
cazuri, mamografia şi puncţia biopsie cu ac gros trebuie
efectuate anterior exciziei pentru o planificare terapeutică
adecvată în situaţia confirmării unei patologii maligne.