LAWRENCE_EDITABIL

648 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Ureter
intramural
A
Ureter
submucos
F,
Figura 29-13. Electrod cu scânteie şi semi-elipsoid pentru
focalizarea undelor de şoc. Electrodul este plasat la primul focar
în interiorul elipsoidului cu piatra plasată la al doilea focar. (Din
Lawrence PF. Essentia/s of Surgical Specialties. Ediţia a 3-a.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Gestionarea calculilor din sistemul colector este, de
obici, realizată prin litotriţie cu undă de şoc extracorporeală.
Indepărtarea percutanată este o opţiune alternativă, în
special pentru litiaza multiplă. Spre deosebire de calculii de
calciu, cei de acid uric pot fi trataţi medicamentos, deoarece
aceştia se dizolvă la un pH crescut. Tratamentul calculilor
de acid uric constă, prin urn,are, în alcalinizare urinară
şi aport crescut de lichide. Chirurgia deschisă, frecvent
practicată în trecut, este rar indicată astăzi.
URETERELE
Anatomie
Ureterele sunt conductele care transportă urina de la
rinichi spre vezica urinară. Fiecare ureter se inseră distal
la nivelul p011iunii postero-laterale a vezicii urinare şi îşi
continuă traiectul, în mod oblic, pe o distantă de 1,5 cm,
prin peretele vezicii urinare. În primajumătat a traiectului
intramural, ureterul traversează musculara vezicală, iar în a
doua jumătate se situează submucos. P011iunea inferioară
a ureterului este ancorată şi susţinută de un ţesut fibromuscular
special, numit teaca lui Waldeyer. Anatomia nonnală
a ureterului permite eliberarea fluxului de urină în vezică
şi împiedică refluxul. Acest flux unidirecţional depinde de
relatia complexă dintre musculara ureterală, baza vezicii
urinre şi traseul ureteral prin peretele vezicii urinare. În
portiunile sale superioare, musculara ureterală are un model
helicoidal neregulat. În apropierea vezicii urinare şi în porţiunea
sa intramurală, fibrele musculare sunt dispuse paralel
cu lumenul. Peristaltismul ureteral propulsează urina spre
---- Reflux
---- Reflux posibil
Reflux absent
Figura 29-14. A. Joncţiune ureterovezicală normală. B. Reflux
prin joncţiunea ureterovezicală şi prezenţa de tuneluri submucoase
anormale la nivelul joncţiunii ureterovezicale. (Din Lawrence PF.
Essentials of Surgical Specialties. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
vezică. Pe măsură ce contracţia se apropie de vezica urinară,
aranjamentul longitudinal al fibrelor dete1111ină deschiderea şi
scurtarea lumenului ureteral intramural, penniţând eliberarea
urinei. Când contracţia ureterală nu este prezentă, creşterea
presiunii în vezica urinară comprimă submucoasa lumenului
ureteral împotriva musculaturii vezicale subiacente, prevenind
refluxul (Figura 29-14).
Obstrucţia ureterală
Obstrucţia ureterală poate fi cauzată, în principal, de afecţiuni
ce implică direct ureterele, precum litiaza, masele
extrinseci (ex. tumori ale colonului), neoplaziile de sferă
ginecologică, anevrismele vasculare, boala inflamatorie
a colonului şi fibroza retroperitoneală. Atât CT, cât şi
UIV sunt investigaţii excelente pentru diagnosticarea
obstrucţiei ureterale, deoarece ambele oferă informaţii
anatomice şi funcţionale. Tratamentul depinde de etiologia
de bază. La pacienţii cu boli maligne non-urologice
ce produc obstrucţie ureterală, tratamentul este influenţat