LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului ura-genital 643
Diafragmul ----------#
Venele hepatice -=====7::::-\'if
Glanda suprarenală dreap
Vena renală dreaptă --f-'----.v
Artera renală dreaptă --t--------V---ff--°'I
Vena şi artera
spermatice drepte
Muşchiul
pătrat lombar
Creasta iliacă -----,r
Artera iliacă
comună dreaptă
Vena iliacă comună dreaptă ----lltJf-
Artera iliacă internă dreaptă ----l!H-1-----\-11-+
=------- Artera frenică inferioară
-+--11--------- Hiatusul esofagian
Vena cavă inferioară ---c-+-t+----++ff-
----' '------ Artera suprarenală
superioară
. ...,...===,,-- Glanda suprarenală stângă
r.i.--h:-tt-------Trunchiul celiac
lh--'1!,------>,--Vena suprarenală
.,,c..::-,::+------\1--Artera mezenterică
superioară
'-l-tfh/ff------1/--Vena renală stângă
li!+----=+- Ureterul stâng
ll\-\1H-'1:"<-----#-= Artera şi vena
spermatice stângi
-+--.>l\1r-,,r1-- ---- Aorta abdominală
'-ţ-\'r---- Artera mezeterică
inferioară
'ţ---\1\\!r'tf-_,,_,->,,-Artera iliacă
comună stângă
;\-----Vena iliacă comună stângă
-itl-"'1--tttt-----Artera iliacă internă stângă
Figura 29-1 O. Vascularizaţia rinichilor.
(După Lawrence PF. Essentials
of Surgical Special/ies. Ediţia a
3-a. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)
întâlnite, iar laceraţii le pot fi minore sau majore. În laceraţii le
minore, leziunea nu depăşeşte corticala renală, nu există
extravazare urinară sau hematom important, iar capsula
renală poate fi intactă. Laceraţiile majore se caracterizează
prin existenţa unei leziuni care interesează capsula renală
şi joncţiunea corticomedulară şi se asociază frecvent cu
extravazare urinară şi hematom perirenal voluminos.
În situaţia unui pacient instabil hemodinamic, atitudinea
terapeutică presupune laparotomie exploratorie în regim de
urgentă, indiferent dacă se suspicionează sau nu o leziune
0
renală • În astfel de cazuri, pentru a evalua imagistic statusul
renal, se poate efectua UIV (o secvenţă) prin administrarea
a 2 mL/kg de substanţă de contrast, urmată de efectuarea
la I O minute a unui film radiologic.
Tratament
În cazul pacienţilor cu traumatisme închise şi stabili hemodinamic,
explorarea chirurgicală este necesară doar dacă
examinarea CT decelează prezenţa unor leziuni renale
impo11ante. Nu există un consens general cu privire la ce
tip de modificări renale decelate în urma examinării CT ar
justifica explorarea chirurgicală. Tendinţa este de a practica
tratamentul conservator cât timp pacientul este stabil hemodinamic.
În cazul pacienţilor cu instabilitate hemodinamică care
sunt supuşi unei laparotomii în regim de urgenţă, indicaţiile
pentru explorarea renală includ hematomul retroperitoneal
pulsatil sau expansiv, precum şi identificarea unor anomalii
majore în urma efectuării UlV. Tehnica operatorie în cazul
explorării renale presupune incizia peritoneului posterior
anterior de ao11ă şi medial de vena mezenterică inferioară,
cu izolarea vaselor renale, înaintea mobilizării colonului şi,
ulterior, explorarea rinichiului. Astfel, se pot evita hemoragiile
care pot duce la exsangvinare.
Pacienţii cu traumatisme deschise sunt gestionaţi similar
celor cu traumatisme închise, cu toate că cei cu traumatisme
deschise necesită mult mai f r ecvent explorare chirurgicală.
Malformaţii congenitale
Aparatul urinar poate să prezinte o multitudine de afecţiuni
congenitale. Unele dintre acestea sunt simptomatice şi sunt
descoperite în perioada copilăriei, altele sunt asimptomatice
şi sunt descoperite în mod accidental, iar altele devin simptomatice
abia la vârsta adultă. Două dintre cele mai frecvente
malformaţii care necesită intervenţie chirurgicală sunt rinichiul
în potcoavă şi obstrucţia congenitală a tractului urinar.
Rinichiul în potcoavă are o incidenţă ce variază de la
I :400 la I : 1.800 de naşteri. Este cea mai frecventă anomalie
de fuziune a rinichiului şi afectează cu precădere polul renal
inferior. Simptomele se asociază, de obicei, cu obstrnca sau
infecţia tractului urinar şi includ hematmie sau un uşor disconfo11
abdominal. Diagnosticul se stabileşte, de obicei, în unna
examinării ecografice sau tomografice. lnte1venţia chinu·gicală,
atunci când este necesară, presupune incizia istmului ce uneşte
cei doi 1inich.i (simfiziotornie). Uneo1i, simfiziotornia se poate
însoţi şi de refacerea joncţiunii pielo-ureterale.
Obstrucţiile congenitale ale tractului urinar afectează cel
mai frecvent joncţiunea dintre ureternl proxima! şi bazinetul
renal (joncţiunea pielo-ureterală). Etiologia acestei afecţiuni
este complexă şi multifacto1ială şi conduce la diferite grade
de hidronefroză. Afectarea bilaterală apare în I 0-40% din
cazuri. Cea mai frecventă cauză a apa1iţiei acestei afecţiuni
în copilă1ie o reprezintă obstrucţia intrinsecă, cauzată de o
dezvoltare incompletă a joncţiunii pielo-ureterale. Dacă stenoza
de joncţiune pielo-ureterală se manifestă în adolescenţă sau la
vârstă adultă, o cauză mai probabilă o reprezintă prezenţa unui
vas aberant care încrncişează şi comprimă această joncţiune,
determinând, invaiiabil în timp, apariţia hidronef r ozei şi, foarte
posibil, formarea litiazei renale. Tabloul clinic poate include
masă abdominală palpabilă, nef r algie, ematurie, infecţii urinare
recurente, febră şi hipe11ensiune. In prezent, numeroase
cazuri de stenoză a joncţiunii piei o-ureterale sunt diagnosticate
antenatal cu ajutorul examinării ecografice. Diagnosticul se
stabileşte prin scintigrafie renală (renografie Lasix). Corectarea
chimrgicală a stenozei de joncţiune pielo-ureterală se