LAWRENCE_EDITABIL

Esofagul
Emily Speer, James N. Lau şi James A. McCoy
Esofagul
_
conectează orofaringele la stomac. Deşi esofagul
are funcţia de simplu conduct pentru pasajul către stomac
al alimentelor ingerate, se remarcă o complexitate aparte
a _
a n atomiei şi fiziologiei acestui organ. Indiferent de specialitatea
medicală aleasă, viitorul medic se va confrunta
probabil cu o situaţie clinică în care cunoaşterea bolilor
esofagiene se va dovedi utilă. Deşi acest capitol acoperă
diverse subiecte privind patologia esofagiană, studentul
la medicină ar trebui să se concentreze pe gestionarea
a trei boli esofagiene frecvent întâlnite: boala de reflux
gastroesofa ? ian (BRGE), carcinomul esofagian şi perforaţia
esofagiană.
ANATOMIA ESOFAGULUI
Anatomia generală
Esofagul, un tub alimentar muscular de aproximativ 25
m lungim , conectează faringele la stomac. Esofagul
mcepe la 111velul cartilajului cricoid (nivelul vertebrei
cervicale C6) şi se termină chiar sub diaf r agm (nivelul
vertebrei toracice Tl 1). Acesta poate fi împărţit în patru
seg m ente, esofagul cervical (3-5 cm lungime), esofagul
toracic proxima! şi mijlociu (18-22 cm lungime) şi esofagul
abdominal distal (3-6 cm lungime). În scopuri de
cartografiere endoscopică, precizăm că esofagul începe la
aprox11nat1v 15 cm de arcada dentară (AD) si se termină la
aproximativ 40 cm de AD. Esofagul trave/sează toracele
în mediastinul posterior. Structurile în strânsă vecinătate
cu esofagul includ traheea, atriul stâng (ambele anterioare
esofagului) şi aorta descendentă toracică. Aorta este situată
pe partea stângă a esofagului pentru ca apoi să traverseze
diafragmul posterior de acesta (Figura 12-1 ). Deoarece
aorta se derule n ă de-a lungul esofagului pe partea stângă,
abordul ch1rurg1cal al esofagului se efectuează de cele
mai multe ori printr-o toracotomie dreaptă (Figura 12-2).
Există trei zone anatomice de îngustare esofaaiană
de importanţă clinică, la nivelul cărora se pot imacta
alimentele şi corpii străini ingeraţi. Acestea sunt localizate
în esofagul proxima! la nivelul muşchiului cricofaringian,
esofagul mijlociu la nivelul arcului aortic şi în esofagul
distal la nivelul diafragmului (Figura 12-3). Esofagul
prezintă două sfinctere funcţionale: un sfincter esofagian
superior (SES), la nivelul muşchiului cricofaringian şi un
sfincter esofagian inferior (SET), între esofag şi stomac.
Vascularizaţia arterială
Esofagul cervical este irigat de artera tiroidiană inferioară
ram al trunchiului tirocervical. Esofagul toracic este ali
m ntat a11e r ial d
_
e arterele bronşice şi a11erele esofagiene
m1c1 prove111te dm aorta toracică. Esofagul distal este vascularizat
de ramurile arterei gastrice stângi (Figura 12-4).
Drenajul venos
Drenajul venos al esofagului cervical este asigurat în principal
de vena tiroidiană inferioară. Venele azygos şi hemiazygos
asigură drenajul venos al esofagului toracic. Esofagul distal
este drenat prin vena coronariană gastrică şi vena gastrică
stngă, care se _
varsă la rândul ei în sistemul venos portal
(Figura 12-5). In ciroza hepatică cu hipe11ensiune venoasă
portală, plexul venos esofagian inferior asigură drenajul
colateral între sistemul venos po11al şi venele azygos, cu
posibilitatea apariţiei varicelor esofagiene.
Drenajul limfatic
Vasele limfatice ale esofagului cervical drenează în ganglionii
cervicali profunzi (jugulari). Esofagul toracic drenează în
ganglionii limfatici de la nivelul mediastinului posterior,
precum ganglionii limfatici paratraheali şi hilari pulmonari.
Esofagul distal drenează în ganglionii limfatici celiaci,
gastrici stângi şi parahiatali (Figura 12-6). În carcinomul
esofagian, metastazarea iniţială în ganglionii limfatici este
determinată de localizarea tumorii.
lnervarţia
Inervaţia esofagului este asigurată de sistemul nervos
autonom prin fibre simpatice şi parasimpatice care acţionează
antagonic. Esofagul proxima! este inervat de
nervul vag prin nervii laringieni recurenti si de lantul
simpatic cervical. Lezarea nervului lari1;gu recurnt
perturbă nu doar activitatea corzilor vocale ci si mecanismul
de deglutiţie al esofagului superio1 '. , crscând
riscul de aspiraţie. Esofagul mijlociu şi distal este inervat
autonom prin nervul vag şi lanţul toracic simpatic. în
mus ula '.·a propria, între straturile musculare circular şi
long1tud111al, se află un plex nervos intramural format
din ftbre
_
simpatice şi parasimpatice (plexul mienteric).
Plexul m1entenc controlează activitatea peristaltică a esofagului
şi, atunci când este lezat, poate produce acalazie
(incapacitatea muşchiului SET de a se relaxa însotită de
absenţa peristalticii corpului esofagian). Fibrele aferente
care transmit durerea viscerală ajung la măduva spinării
de la nivel toracic superior prin fibre simpatice, împărţind
140